Приложение. Сертификат о происхождении товара (Форма СТ-1)

Образец

┌────────────────── Герб Республики Узбекистан ──────────────────┐

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

├──────────────────────────────┬─────────────────────────────────┤

│1. Отправитель/Экспортер │4. N ____________________________│

│(наименование и почтовый │ │

│адрес) │ СЕРТИФИКАТ │

│ │ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА │

│ │ ФОРМА СТ-1 │

│ │ │

├──────────────────────────────┤ Выдан в Республике Узбекистан │

│2. Получатель/Импортер │ │

│(наименование и почтовый │Для предоставления в │

│адрес) │ │

│ │_________________________________│

│ │ (наименование страны) │

│ │ │

├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│3. Средства транспорта и марш-│5. Для служебных отметок │

│рут следования │ │

│(насколько это известно) │ │

│ │ │

│ │ │

├──────┬────────┬──────────────┴────────┬───────┬────────────────┤

│6. N │7. Коли-│ 8. Описание товара │9. Вес │10. Номер и дата│

│ │чество │ │брутто/│счета-фактуры │

│ │мест и │ │нетто │ │

│ │вид упа-│ │(кг) │ │

│ │ковки │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

├──────┴────────┴─────────────┬─────────┴───────┴────────────────┤

│11. Удостоверение │12. Декларация заявителя │

│ │ │

│Настоящим удостоверяется, что│Нижеподписавшийся заявляет, что │

│декларация заявителя соответ-│вышеприведенные сведения соответ- │

│ствует действительности │ствуют действительности, что все │

│ │товары полностью произведены или │

│ │подвергнуты достаточной переработ-│

│ │ке в │

│ │ │

│ │__________________________________│

│ │ (наименование страны) │

│ │и что все они отвечают требовани- │

│ │ям происхождения, установленным в │

│ │отношении таких товаров. │

│ │ │

│ Подпись дата печать │ Подпись дата печать │

│ │ │

├─────────────────────────────┴──────────────────────────────────┤

│ O'ZBEKISTON │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘