6. Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом, и сумма неудержанного налога

Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом

Сумма неудержанного налога

налоговый агент (фамилия, имя, отчество <4>)

(подпись)

--------------------------------

<1> Указывается код соответствующего муниципального образования.

<2> Указывается индивидуальный номер налогоплательщика.

<3> Указывается код причины постановки на учет.

<4> Отчество указывается при наличии.