Карточка допуска (Форма 1)

│ КАРТОЧКА ДОПУСКА

1. ________________________________ │ _____________________________________

(фамилия, имя, отчество) │ _____________________________________

2. ________________________________ │ (учетный номер карточки по журналу)

(дата и место рождения) │ ┌──────────────────┐

___________________________________ │ │ │

___________________________________ │ │ │

3. Паспорт гражданина Российской │ │ │

Федерации │ │ │

___________________________________ │ │ │

(серия, номер) │ │ Место │

4. Сведения о наличии документа, │ │ для │

удостоверяющего личность гражданина │ │ фотографии │

Российской Федерации за пределами │ │ (4 см x 6 см) │

территории Российской Федерации ___ │ │ │

___________________________________ │ │ │

(серия, номер, срок действия) │ │ │

___________________________________ │ └──────────────────┘

5. Решение об ограничении в праве │

на выезд │ МП

___________________________________ │

(N, дата, организация, должностное │

лицо которой его приняло) │ Фотография __________________________

ограничен(а) до "__" ______ 20__ г. │ (фамилия и инициалы)

___________________________________ │ и данные, указанные в карточке,

(N, дата, организация, должностное │ удостоверяются.

лицо которой его приняло) │ Руководитель режимно-секретного

ограничен(а) до "__" ______ 20__ г. │ подразделения

6. Дополнительные отметки _________ │ _____________________________________

___________________________________ │ (подпись)

│ "__" ___________ 20__ г.

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

10. Сведения о наличии оснований для отказа в допуске _____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Близкие родственники (супруг (супруга), отец, мать, дети, в том числе

усыновленные, усыновители, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца

или мать) братья и сестры)

7. Данные о проведении проверочных

мероприятий органами безопасности и 8. Распоряжение о допуске:

прекращении срока их действия Допустить ___________________________

Проверка по ____ форме произведена. (фамилия и инициалы)

к государственной тайне по __________

_____________ форме.

(подпись) ________________________ ___________

N ___ "__" _________ 20__ г. (должность, фамилия (подпись)

и инициалы)

МП "__" ___________ 20__ г. МП

Прекратить допуск __________________.

Особые отметки (Отказать (фамилия и

___________________________________ в допуске) инициалы)

МП ________________________ ___________

Отметка о проведении проверочных (должность, фамилия (подпись)

мероприятий недействительна. и инициалы)

"__" ___________ 20__ г. МП

_____________ _____________ Допустить ___________________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

"__" _________ 20__ г. МП к государственной тайне по __________

форме.

________________________ ___________

(должность, фамилия (подпись)

и инициалы)

"__" ___________ 20__ г. МП

Проверка по ____ форме произведена. Прекратить допуск __________________.

(Отказать (фамилия и

_____________ в допуске) инициалы)

(подпись) ________________________ ___________

(должность, фамилия (подпись)

N ___ "__" _________ 20__ г. и инициалы)

"__" ___________ 20__ г. МП

МП Допустить ___________________________

(фамилия и инициалы)

Особые отметки к государственной тайне по __________

___________________________________ форме.

МП ________________________ ___________

Отметка о проведении проверочных (должность, фамилия (подпись)

мероприятий недействительна. и инициалы)

"__" ___________ 20__ г. МП

_____________ _____________ Прекратить допуск __________________.

(должность) (подпись) (Отказать (фамилия и

"__" ___________ 20__ г. МП в допуске) инициалы)

________________________ ___________

(должность, фамилия (подпись)

и инициалы)

"__" ___________ 20__ г. МП