Приложение N 4. Учетно-статистическая карточка (рекомендуемый образец)

Учетно-статистическая карточка N ____

Наименование ЦВСНП ________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество (при их наличии) ________________________________

(несовершеннолетнего,

доставленного в ЦВСНП)

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Проживает, не проживает в данных республике, крае, области; доставлен из

другого ЦВСНП.

5. Возраст: 0 - 6 лет, 7 - 11 лет, 12 - 13 лет, 14 - 15 лет, 16 - 18 лет

(нужное подчеркнуть).

6. Обучающийся организации, осуществляющей образовательную деятельность

(наименование организации) ________________________________________________

(указать)

7. Работающий (место работы и должность) __________________________________

8. Не работающий и не обучающийся (указать с какого времени) ______________

9. Направляемый по приговору, решению суда в специальное

учебно-воспитательное учреждение закрытого типа; или временно ожидающий

рассмотрения судом вопроса о помещении в специальное учебно-воспитательное

учреждение закрытого типа; или самовольно ушедший из специального

учебно-воспитательного учреждения закрытого типа

__________________________________________________________________________;

(указать наименование учреждения)

или совершивший общественно опасное деяние до достижения возраста, с

которого наступает уголовная ответственность за это деяние; или совершивший

правонарушение, влекущее административную ответственность, до достижения

возраста, с которого наступает административная ответственность; или

совершивший правонарушение, влекущее административную ответственность

(нужное подчеркнуть).

10. Помещен в ЦВСНП на основании приговора, решения суда, постановления

уполномоченного сотрудника органов внутренних дел (нужное подчеркнуть).

11. Имеет родителей, только мать, отца, опекуна, не имеет родителей (нужное

подчеркнуть).

12. Поступил в ЦВСНП впервые, повторно (нужное подчеркнуть).

13. Состоял, не состоял на учете в территориальном органе МВД России

(нужное подчеркнуть).

14. Доставлен в ЦВСНП _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование подразделения территориального органа МВД России,

доставившего несовершеннолетнего)

__________________________________________________________________________.