Приложение N 6. Анкета несовершеннолетнего, доставленного в ЦВСНП (рекомендуемый образец)

АНКЕТА

несовершеннолетнего, доставленного в ЦВСНП

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Гражданство ____________________________________________________________

4. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту

жительства (месту пребывания), место работы, должность родителей или иных

законных представителей ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Место учебы, работы, должность несовершеннолетнего _____________________

___________________________________________________________________________

(если не работает, не учится, то с какого времени, по какой причине,

___________________________________________________________________________

где ранее учился, работал)

7. Когда, откуда прибыл в данный населенный пункт _________________________

___________________________________________________________________________

8. Когда, где и за что задержан ___________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Когда и кем доставлен в ЦВСНП __________________________________________

___________________________________________________________________________

(доставлялся ли ранее в ЦВСНП)

10. Задерживался ли ранее органами внутренних дел, привлекался ли к

уголовной ответственности, был ли судим, когда и за что ___________________

___________________________________________________________________________

11. Состоял ли на учете в подразделениях по делам несовершеннолетних

___________________________________________________________________________

(период и основания)

12. Примечание ____________________________________________________________

(особые приметы, дополнительные сведения о несовершеннолетнем,

___________________________________________________________________________

его родителях, результаты наблюдения и иные сведения)

Должностное лицо ЦВСНП, составившее анкету ________________________________

(специальное звание,

фамилия, инициалы)