Приложение N 2. Заявка на участие в соревнованиях (для дисциплин "шорт-трек")

Приложение N 2

ЗАЯВКА

НА УЧАСТИЕ В СОРЕВНОВАНИЯХ (для дисциплин "шорт-трек")

Субъект Российской Федерации ______________________________________________

Наименование мероприятия __________________________________________________

Место проведения __________________________________________________________

Сроки проведения __________________________________________________________

N

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Спортивный разряд/звание

Спортивная организация

ФИО тренера

Отметка об участии в виде программы

Виза и печать врача

500 м

1000 м

1500 м

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Руководитель региональной Руководитель органа исполнительной власти

спортивной федерации субъекта Российской Федерации в области

физической культуры и спорта

ФИО___________ Подпись _______ ФИО _____________________ Подпись ________

м.п. м.п.

Допущено _____ спортсменов Официальный представитель команды

Врач _________ Подпись _______ ФИО ______________________________________

м.п.