Приложение. Заявление об аттестации (Рекомендуемый образец)

В Департамент государственной охраны

культурного наследия Минкультуры России

(в Аттестационную комиссию

Минкультуры России по аттестации

специалистов в области сохранения

объектов культурного наследия

(за исключением спасательных

археологических полевых работ),

в области реставрации иных

культурных ценностей)

от ____________________________________

_____________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

соискателя на аттестацию

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ АТТЕСТАЦИИ

Прошу аттестовать меня в качестве специалиста в области сохранения

объектов культурного наследия (за исключением спасательных археологических

полевых работ), в области реставрации иных культурных ценностей по

специальности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

квалификационная категория:

___________________________________________________________________________

О себе сообщаю:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения:

___________________________________________________________________________

3. Паспортные данные:

Серия ____________________ номер ____________________

дата выдачи _________________________________________

кем выдан

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

код подразделения ___________________________________

4. СНИЛС ____________________

5. Сведения об образовании (наименование образовательного учреждения,

специальность, квалификация):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

номер документа и дата его выдачи _________________________________________

6. Место жительства (индекс, адрес):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Почтовый адрес для направления соответствующего решения о рассмотрении

заявления (индекс, адрес):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Место работы (наименование организации, адрес, телефон):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Наличие опыта работы (стаж по заявленной специальности):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Сведения о дополнительном профессиональном образовании:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Сведения о ранее присвоенной квалификационной категории:

___________________________________________________________________________

12. Список работ, выполненных на объектах культурного наследия, или

перечень отреставрированных при участии или под руководством соискателя

иных культурных ценностей - реставрационные паспорта (для высшей, первой,

второй квалификационных категорий):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Контактный телефон, электронная почта (при наличии):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:

дата заявления: __.__________.____г.;

подпись заявителя: _______________________________________________________;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): _________________________________.

дата подписания: __.__________.____г.;

подпись заявителя: _______________________________________________________.