2.2 Физикальное обследование

- Рекомендован общий осмотр пациентки, планирующей беременность (на прегравидарном этапе), и беременной пациентки при 1-м визите с целью диагностики нарушения развития [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Общий осмотр включает оценку типа телосложения, типа распределения подкожной жировой клетчатки, состояния кожных покровов и видимых слизистых, степени и типа оволосения.

- Рекомендовано измерение массы тела и измерение роста пациентки, планирующей беременность (на прегравидарном этапе), и беременной пациентки при 1-м и каждом последующем визите с целью определения индекса массы тела (ИМТ) (масса тела в кг/рост в м²) и контроля динамики прибавки массы тела во время беременности [19], [20], [21].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Влияние на акушерские и перинатальные исходы оказывает исходный ИМТ до беременности, но особенно прибавка массы тела во время беременности [20], [21], [22], [23]. Рекомендуемая прибавка массы тела в 1-м триместре составляет не более 0,5 - 2 кг [24]. Прибавка массы тела происходит в том числе в связи с накоплением жидкости (отеками), характерными для периода гестации (Таблица 1).

Таблица 1

Рекомендуемая еженедельная и общая прибавка веса в зависимости от ИМТ [24]

- Рекомендовано измерение артериального давления (АД) на периферических артериях и исследование пульса у пациентки, планирующей беременность (на прегравидарном этапе), и у беременной пациентки при 1-м и каждом последующем визите с целью ранней диагностики гипертензивных состояний [24 - 26].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Правила измерения АД на периферических артериях у пациенток группы риска преэклампсии (ПЭ) - см. клинические рекомендации "Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде" 2021 г. [27].

- Рекомендована пальпация молочных желез у пациентки, планирующей беременность (на прегравидарном этапе), и у беременной пациентки при 1-м визите с целью диагностики узловых образований молочных желез [28], [29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Правила пальпации молочных желез - см. клинические рекомендации "Доброкачественная дисплазия молочной железы" 2020 г. [30]. При обнаружении узловых образований молочных желез рекомендовано направить пациентку на консультацию к врачу-онкологу. Регулярная пальпация молочных желез во время беременности не целесообразна [19].

- Рекомендован гинекологический осмотр пациентки, планирующей беременность (на прегравидарном этапе), и беременной пациентки при 1-м визите с целью: выявления или исключения гинекологических заболеваний у пациентки, планирующей беременность (на прегравидарном этапе); дифференциальной диагностики с внематочной беременностью, определения размеров матки и ее соответствия сроку беременности, состояния и болезненности придатков, сводов влагалища у беременной пациентки [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Гинекологический осмотр включает визуальный осмотр наружных половых органов, осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование с определением размеров, консистенции, подвижности и болезненности матки и придатков матки. Повторные гинекологические осмотры беременной пациентки проводятся по показаниям: при наличии жалоб, связанных с репродуктивной системой, признаков выкидыша, истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) и преждевременных родов (ПР) с учетом соответствующих клинических рекомендаций [31], [32], [33]. Без наличия показаний повторные гинекологические осмотры беременной пациентки не рекомендованы [34].

- Рекомендовано определение срока беременности и родов по дате последней менструации и данным ультразвукового исследования у беременной пациентки при 1-м визите [35 - 37].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: При расчете срока родов по дате последней менструации необходимо прибавить 280 дней (40 недель) к первому дню последней менструации (при 28-дневном менструальном цикле). При иной длительности менструального цикла необходимо вносить поправки в расчет срока родов в сторону увеличения срока при более длинном цикле и в сторону уменьшения срока при более коротком цикле.

При наступлении беременности в результате ВРТ расчет срока родов должен быть сделан по дате переноса эмбрионов (дата переноса "плюс" 266 дней (38 недель) "минус" число дней, равное сроку культивирования эмбриона).

При расчете срока беременности и родов по данным УЗИ в 1-м триместре беременности следует использовать показатель копчико-теменного размера (КТР) плода, на более поздних сроках беременности (при КТР > 84 мм) - показатель окружности головки плода [38].

При отсутствии УЗИ в 1-м триместре беременности и отсутствии информации о дате последней менструации срок беременности и родов может быть установлен по данным других УЗИ.

При расхождении срока по дате последней менструации и срока по УЗИ, проведенного в 11⁰ - 13⁶ недель, срок беременности и родов следует устанавливать по данным УЗИ, так как этот метод является наиболее точным [35 - 37], [39], [40], [41].

- Рекомендовано определение окружности живота (ОЖ), измерение размеров матки (высоты дна матки - ВДМ) и заполнение гравидограммы у беременной пациентки при каждом визите после 20 недель беременности [1], [42], [43].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Соответствие ВДМ сроку беременности представлено в таблице 2. Образец гравидограммы представлен в приложении Г. Если ВДМ согласно гравидограмме ниже 10-й или выше 90-й перцентили распределения ВДМ, то рекомендовано УЗИ плода для оценки развития плода и определения количества околоплодных вод.

Таблица 2

Соответствие ВДМ сроку беременности [1]

- Рекомендовано определение положения и предлежания плода у беременной пациентки при каждом визите после 34 - 36 недель беременности с целью определения тактики ведения родов [19], [43], [44], [45], [46].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендовано проведение опроса беременной пациентки по поводу характера шевелений плода при каждом визите после 16 - 20 недель беременности (после начала ощущения шевелений плода) с целью подтверждения жизнедеятельности плода [47].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Нет доказательных данных по эффективности профилактики неблагоприятных перинатальных исходов на основании подсчета числа движений плода [47]. Пациентке должны быть даны рекомендации, что при субъективном снижении активности и/или частоты шевелений плода ей следует незамедлительно обратиться в специализированный стационар или женскую консультацию для проведения дополнительного обследования.