Приложение N 2. Заявление о подключении (технологическом присоединении) к централизованной системе горячего водоснабжения, холодного водоснабжения и (или) водоотведения (форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о подключении (технологическом присоединении)

к централизованной системе горячего водоснабжения,

холодного водоснабжения и (или) водоотведения

1. Наименование исполнителя, которому направлено заявление о

подключении: ______________________________________________________________

2. Сведения о заявителе: ______________________________________________

для органов государственной власти и местного самоуправления - полное и

сокращенное наименование органа, реквизиты нормативного правового акта, в

соответствии с которым осуществляется деятельность этого органа;

для юридических лиц - полное и сокращенное наименования, основной

государственный регистрационный номер записи в Едином государственном

реестре юридических лиц, идентификационный номер налогоплательщика;

для индивидуальных предпринимателей - наименование, основной

государственный регистрационный номер записи в Едином государственном

реестре индивидуальных предпринимателей, идентификационный номер

налогоплательщика;

для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность,

идентификационный номер налогоплательщика, страховой номер индивидуального

лицевого счета

3. Контактные данные заявителя ________________________________________

(для органов государственной власти и местного самоуправления - место

нахождения, почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты,

для юридических лиц - место нахождения и адрес, указанные в Едином

государственном реестре юридических лиц, почтовый адрес, фактический адрес,

контактный телефон, адрес электронной почты, для индивидуальных

предпринимателей - адрес регистрации по месту жительства, почтовый адрес,

контактный телефон, адрес электронной почты, для физических лиц - адрес

регистрации по месту жительства, почтовый адрес, контактный телефон, адрес

электронной почты)

4. Основания обращения с заявлением о подключении (технологическом

присоединении) ____________________________________________________________

(указание, кем именно из перечня лиц, имеющих право обратиться с

заявлением о подключении, является указанное лицо, а для правообладателя

земельного участка также информация о праве лица на земельный участок, на

который расположен подключаемый объект основания возникновения такого

права)

5. Наименование и местонахождение подключаемого объекта

___________________________________________________________________________

6. Требуется подключение к

___________________________________________________________________________

(централизованной системе горячего водоснабжения, холодного

водоснабжения, водоотведения - указать нужное)

7. Необходимые виды ресурсов или услуг, планируемых к получению через

централизованную систему __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(получение питьевой, технической или горячей воды, сброс

хозяйственно-бытовых, производственных или поверхностных сточных вод),

а также виды подключаемых сетей (при подключении к централизованной

системе водопроводных и (или) канализационных сетей)

8. Основание для заключения договора о подключении

___________________________________________________________________________

(необходимость подключения вновь создаваемого или созданного подключаемого

объекта, не подключенного к централизованным системам горячего

водоснабжения, холодного водоснабжения и (или) водоотведения, в том числе

при перераспределении (уступке права на использование) высвобождаемой

подключенной мощности (нагрузки), или необходимость увеличения подключенной

мощности (нагрузки) ранее подключенного подключаемого объекта или

реконструкции, модернизации или капитального ремонта ранее подключенного

подключаемого объекта, при которых не осуществляется увеличение

подключенной мощности (нагрузки) такого объекта, но требуется строительство

(реконструкция, модернизация) объектов централизованных систем горячего

водоснабжения, холодного водоснабжения и (или) водоотведения) <*>

9. Характеристика земельного участка, на котором располагается

подключаемый объект _______________________________________________________

(площадь, кадастровый номер, вид разрешенного

использования)

10. Общая подключаемая мощность (нагрузка), включая данные о

подключаемой мощности (нагрузке) по каждому этапу ввода подключаемых

объектов составляет для

потребления горячей воды ________ Гкал/ч ___________ л/с ____________

куб. м/час ______куб. м/сутки

потребления холодной воды _______л/с, __________________ куб. м/час

______ куб. м/сутки

в том числе на нужды пожаротушения - наружного _______ л/сек

внутреннего ______ л/сек. (количество пожарных кранов _____ штук),

автоматическое _____ л/сек.

водоотведения _______ л/с, _______ куб. м/час, ______ куб. м/сутки.

11. Информация о предельных параметрах разрешенного строительства

(реконструкции) подключаемого объекта

___________________________________________________________________________

(высота объекта, этажность, протяженность и диаметр сети)

12. Технические параметры подключаемого объекта:

___________________________________________________________________________

(назначение объекта, высота и этажность здания, строения,

сооружения, протяженность и диаметр сети)

13. Расположение средств измерений и приборов учета горячей воды,

холодной воды и сточных вод (при их наличии)

___________________________________________________________________________

14. При подключении к централизованной системе горячего водоснабжения -

наличие и возможность использования собственной нецентрализованной системы

горячего водоснабжения (с указанием мощности и режима работы)

___________________________________________________________________________

При подключении к централизованной системе водоотведения - наличие иных

источников водоснабжения, кроме централизованных систем горячего и

холодного водоснабжения с указанием объемов горячей и холодной воды,

получаемой из таких иных источников водоснабжения

___________________________________________________________________________

При подключении к централизованной ливневой системе водоотведения -

информация о площади и характеристике покрытия земельного участка, с

которого осуществляется (будет осуществляться) сброс поверхностных сточных

вод в централизованную ливневую систему водоотведения, в том числе

неорганизованный сброс поверхностных сточных вод

___________________________________________________________________________

15. Номер и дата выдачи технических условий (в случае их получения до

заключения договора о подключении)

___________________________________________________________________________

16. Информация о планируемых сроках строительства (реконструкции,

модернизации) и ввода в эксплуатацию строящегося (реконструируемого,

модернизируемого) подключаемого объекта

___________________________________________________________________________

17. Расположение средств измерений и приборов учета горячей воды,

холодной воды и сточных вод (при их наличии)

___________________________________________________________________________

18. Результаты рассмотрения запроса прошу направить (выбрать один из

способов уведомления) _____________________________________________________

(на адрес электронной почты, письмом посредством

почтовой связи по адресу, иной способ)