Документ применяется с 1 января 2025 года.

Оценочный лист

Имя и фамилия пациента: _____________________________________________

Дата рождения: ___________________ Возраст: __________________________

Дата обследования: _______________ Имя исследователя: _________________

Усталость пациента на момент обследования по сравнению с

--------------------------------------------------------------

обычным состоянием (по мнению пациента):

----------------------------------------

Активен 00000028.wmz

Обычное состояние 00000029.wmz

Немного устал 00000030.wmz

Сильно устал tired 00000031.wmz

MFM - это оценочная шкала, разработанная и утвержденная исследовательской группой MFM для измерения двигательных возможностей испытуемых с нервно-мышечными заболеваниями. При повторном исследовании с течением времени MFM позволяет оценить изменение двигательных возможностей испытуемого. Для последующих оценок по шкале должна проводиться общая нумерация. Для каждого задания приведены конкретные инструкции для подсчета баллов; использование этих инструкций является обязательным. Эти инструкции приведены в пользовательском руководстве <1>.

Оценка выполнения заданий:

0 = Не удается начать выполнять задание

1 = Частично выполняет задание

2 = Выполняет движение не полностью или полностью, но несовершенно (компенсационные движения, положение поддерживается в течение недостаточной продолжительности времени, медлительность, неконтролируемое движение)

3 = Выполняет задание полностью и "нормально"; движение контролируются, точные, направленные и осуществляются с обычной скоростью.

Задания MFM-32 (от 6 до 60 лет).

00000032.png Задания MFM-20 (дети < 7 лет)

D1

D2

D3

1. 00000033.png ЛЕЖА, ГОЛОВА РОВНО ПО СРЕДНЕЙ ЛИНИИ: удерживать голову по средней линии, затем поворачивать ее с одной стороны на другую.

Комментарии: .....................................................................

...............................................................................................

00000034.wmz 0

00000035.wmz 1

00000036.wmz 2

00000037.wmz 3

2. ЛЕЖА НА СПИНЕ: поднять голову и удерживать поднятой

00000038.wmz 0

00000039.wmz 1

00000040.wmz 2

00000041.wmz 3

Комментарии: ....................................................................

3. 00000042.png ЛЕЖА: согнуть ноги в тазобедренном и коленном суставе более чем на 90о, при этом поднимая ноги в течение всего движения.

00000043.wmz 0

00000044.wmz 1

00000045.wmz 2

00000046.wmz 3

Комментарии: ....................................................................

сторона:

справа: 00000047.wmz

слева: 00000048.wmz

4. 00000049.png ЛЕЖА, НОГИ ПОДДЕРЖИВАЮТСЯ ИССЛЕДОВАТЕЛЕМ: перевести стопу из положения максимального сгибания в максимальное разгибание более чем на 90о.

00000050.wmz 0

00000051.wmz 1

00000052.wmz 2

00000053.wmz 3

Комментарии: ....................................................................

сторона:

справа: 00000054.wmz

слева: 00000055.wmz

5. 00000056.png ЛЕЖА НА СПИНЕ: поднять руки вверх и затем положить на противоположное плечо.

00000057.wmz 0

00000058.wmz 1

00000059.wmz 2

00000060.wmz 3

Комментарии: ....................................................................

сторона:

справа: 00000061.wmz

слева: 00000062.wmz

6. 00000063.png ЛЕЖА, НОГИ ПОЛУСОГНУТЫ КОЛЕНЯМИ ВВЕРХ, НОГИ НА ПОЛУ, СЛЕГКА РАЗВЕДЕНЫ: удерживать начальную позицию, затем приподнять таз, сохраняя положение бедер. Поясничный отдел, таз и бедра находятся в ровном положении, стопы слегка разведены.

00000064.wmz 0

00000065.wmz 1

00000066.wmz 2

00000067.wmz 3

Комментарии: ....................................................................

7. 00000068.png ЛЕЖА НА СПИНЕ: перевернуться на живот и освободить руки из под туловища.

00000069.wmz 0

00000070.wmz 1

00000071.wmz 2

00000072.wmz 3

Комментарии: .....................................................................

сторона:

справа: 00000073.wmz

слева: 00000074.wmz

8. ЛЕЖА НА СПИНЕ: сесть без помощи рук.

00000075.wmz 0

00000076.wmz 1

00000077.wmz 2

00000078.wmz 3

Комментарии: .....................................................................

9. 00000079.png СИДЯ НА ПОЛУ ИЛИ МАТЕ: без опоры и помощи рук удерживать сидячее положение 5 секунд, затем 5 секунд поддерживать контакт между двумя руками.

00000080.wmz 0

00000081.wmz 1

00000082.wmz 2

00000083.wmz 3

Комментарии: ....................................................................

10. 00000084.png СИДЯ НА ПОЛУ ИЛИ МАТЕ, ТЕННИСНЫЙ МЯЧ РАСПОЛОЖЕН ПЕРЕД ИСПЫТУЕМЫМ: наклониться вперед, дотронуться до мяча и сесть назад.

00000085.wmz 0

00000086.wmz 1

00000087.wmz 2

00000088.wmz 3

Комментарии: ....................................................................

11. 00000089.png СИДЯ НА ПОЛУ ИЛИ МАТЕ: встать без помощи рук.

00000090.wmz 0

00000091.wmz 1

00000092.wmz 2

00000093.wmz 3

Комментарии: ....................................................................

Задания

D1

D2

D3

12. 00000094.png СТОЯ: без помощи верхних конечностей сесть на стул, стопы должны быть слегка разведены.

00000095.wmz 0

00000096.wmz 1

00000097.wmz 2

00000098.wmz 3

Комментарии: ....................................................................

13. СИДЯ НА СТУЛЕ: без помощи верхних конечностей, не опираясь на спинку стула, удерживать ровное сидячее положение, голова и туловище в положении по средней линии 5 секунд.

00000099.wmz 0

00000100.wmz 1

00000101.wmz 2

00000102.wmz 3

Комментарии: .....................................................................

14. 00000103.png СИДЯ НА СТУЛЕ ИЛИ ИНВАЛИДНОМ КРЕСЛЕ, ГОЛОВА В ПОЛОЖЕНИИ СГИБАНИЯ: Расположите испытуемого в положении сидя, при необходимости помогите поддерживать положение. Голова испытуемого должна быть в положении полного сгибания

00000104.wmz 0

00000105.wmz 1

00000106.wmz 2

00000107.wmz 3

Комментарии: .....................................................................

15. СИДЯ НА СТУЛЕ ИЛИ ИНВАЛИДНОМ КРЕСЛЕ, ПРЕДПЛЕЧЬЯ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ЛОКТЕЙ) НАХОДЯТСЯ НА СТОЛЕ: одновременно положить руки на голову, голова и туловище находится в положении ровно по средней линии на протяжении всего задания.

00000108.wmz 0

00000109.wmz 1

00000110.wmz 2

00000111.wmz 3

Комментарии: ...................................................................

16. СИДЯ НА СТУЛЕ ИЛИ ИНВАЛИДНОМ КРЕСЛЕ, КАРАНДАШ РАСПОЛОЖЕН НА СТОЛЕ: без движения туловищем дотронуться до него кистью или предплечьем (с полным разгибанием руки во время движения).

00000112.wmz 0

00000113.wmz 1

00000114.wmz 2

00000115.wmz 3

Комментарии: ...................................................................

сторона:

справа: 00000116.wmz

слева: 00000117.wmz

17. СИДЯ НА СТУЛЕ ИЛИ В ИНВАЛИДНОМ КРЕСЛЕ, 10 МОНЕТ ЛЕЖАТ НА СТОЛЕ: взять монеты и удержать их в руке в течение 20 секунд.

00000118.wmz 0

00000119.wmz 1

00000120.wmz 2

00000121.wmz 3

Комментарии: ....................................................................

сторона:

справа: 00000122.wmz

слева: 00000123.wmz

18. 00000124.png СИДЯ НА СТУЛЕ ИЛИ В ИНВАЛИДНОМ КРЕСЛЕ, ПАЛЕЦ РАСПОЛОЖЕН В ЦЕНТРЕ CD-ДИСКА: обвести одним пальцем CD-диск без помощи руки.

00000125.wmz 0

00000126.wmz 1

00000127.wmz 2

00000128.wmz 3

Комментарии: ....................................................................

сторона:

справа: 00000129.wmz

слева: 00000130.wmz

19. СИДЯ НА СТУЛЕ ИЛИ В ИНВАЛИДНОМ КРЕСЛЕ, КАРАНДАШ НА СТОЛЕ: взять карандаш и нарисовать непрерывную спираль от начала и до конца формы, чтобы она касалась верхних и нижних границ.

00000131.wmz 0

00000132.wmz 1

00000133.wmz 2

00000134.wmz 3

испытательный N 1

испытательный N 2

Комментарии: ....................................................................

сторона:

справа: 00000135.wmz

слева: 00000136.wmz

20. СИДЯ НА СТУЛЕ ИЛИ В ИНВАЛИДНОМ КРЕСЛЕ, УДЕРЖИВАЯ ЛИСТ БУМАГИ: разорвать лист бумаги, сложенный в 4 раза, начиная от края сгиба.

00000137.wmz 0

00000138.wmz 1

00000139.wmz 2

00000140.wmz 3

Комментарии: ...................................................................

21. 00000141.png СИДЯ НА СТУЛЕ ИЛИ В ИНВАЛИДНОМ КРЕСЛЕ, ТЕНИСНЫЙ МЯЧ НА СТОЛЕ: взять мяч и полностью повернуть кисть, удерживая его.

00000142.wmz 0

00000143.wmz 1

00000144.wmz 2

00000145.wmz 3

Комментарии: ....................................................................

сторона:

справа: 00000146.wmz

слева: 00000147.wmz

22. 00000148.png СИДЯ НА СТУЛЕ ИЛИ В ИНВАЛИДНОМ КРЕСЛЕ, ПАЛЕЦ В ЦЕНТРЕ ДИАГРАММЫ: поднять палец и переместить его на 8 делений, не касаясь линий.

00000149.wmz 0

00000150.wmz 1

00000151.wmz 2

00000152.wmz 3

Комментарии: .....................................................................

сторона:

справа: 00000153.wmz

слева: 00000154.wmz

23. 00000155.png СИДЯ НА СТУЛЕ ИЛИ В ИНВАЛИДНОМ КРЕСЛЕ, РУКИ ВДОЛЬ ТУЛОВИЩА: положите оба предплечья и/или руки на стол одновременно без движений туловищем.

00000156.wmz 0

00000157.wmz 1

00000158.wmz 2

00000159.wmz 3

Комментарии: ....................................................................

24. 00000160.png СИДЯ НА СТУЛЕ: без поддержки верхних конечностей встаньте со стула, ноги слегка разведены.

00000161.wmz 0

00000162.wmz 1

00000163.wmz 2

00000164.wmz 3

Комментарии: ....................................................................

25. 00000165.png СТОЯ С ОПОРОЙ ВЕРХНИМИ КОНЕЧНОСТЯМИ НА СТОЛ ИЛИ СТУЛ: без поддержки верхних конечностей удерживайте положение стоя течение 5 секунд, ровно и прямо удерживая тело, голову и конечности, стопы слегка разведены

00000166.wmz 0

00000167.wmz 1

00000168.wmz 2

00000169.wmz 3

Комментарии: ....................................................................

26. СТОЯ, С ОПОРОЙ ВЕРХНИМИ КОНЕЧНОСТЯМИ НА СТОЛ ИЛИ СТУЛ: без поддержки верхних конечностей удерживайте ногу поднятой в течение 10 секунд.

00000170.wmz 0

00000171.wmz 1

00000172.wmz 2

00000173.wmz 3

Комментарии: .....................................................................

сторона:

справа: 00000174.wmz

слева: 00000175.wmz

27. 00000176.png СТОЯ: без посторонней помощи коснитесь пола рукой и выпрямитесь.

00000177.wmz 0

00000178.wmz 1

00000179.wmz 2

00000180.wmz 3

Комментарии: ....................................................................

28. СТОЯ БЕЗ ПОДДЕРЖКИ: пройдите 10 шагов вперед на пятках.

00000181.wmz 0

00000182.wmz 1

00000183.wmz 2

00000184.wmz 3

Комментарии: ....................................................................

29. СТОЯ БЕЗ ПОДДЕРЖКИ: пройдите 10 шагов вперед по прямой линии.

00000185.wmz 0

00000186.wmz 1

00000187.wmz 2

00000188.wmz 3

Комментарии: ....................................................................

30. 00000189.png СТОЯ БЕЗ ПОДДЕРЖКИ: пробегите 10 метров.

00000190.wmz 0

00000191.wmz 1

00000192.wmz 2

00000193.wmz 3

Комментарии: ...................................................................

31. СТОЯ НА ОДНОЙ НОГЕ БЕЗ ПОДДЕРЖКИ: подпрыгните 10 раз на месте.

00000194.wmz 0

00000195.wmz 1

00000196.wmz 2

00000197.wmz 3

Комментарии: ....................................................................

сторона:

справа: 00000198.wmz

слева: 00000199.wmz

32. 00000200.png СТОЯ С ПОДДЕРЖКОЙ: без помощи верхних конечностей дважды присядьте и встаньте.

00000201.wmz 0

00000202.wmz 1

00000203.wmz 2

00000204.wmz 3

Комментарии: .....................................................................

D1 =

D2 =

D3 =

Приверженность пациента:

Нет 00000205.wmz

Средняя 00000206.wmz

Оптимальная 00000207.wmz

Комментарии:

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

СЧЕТ MFM 32*:

D1. подъем и передвижение

00000208.wmz

D2. аксиальные и проксимальные двигательные функции

00000209.wmz

D3. дистальные двигательные функции

00000210.wmz

Общий счет = 00000211.wmz

00000212.png СЧЕТ MFM 20*:

D1. подъем и передвижение

00000213.wmz

D2. аксиальные и проксимальные двигательные функции

00000214.wmz

D3. дистальные двигательные функции

00000215.wmz

Общий счет = 00000216.wmz

Ключ (интерпретация): оценивается в баллах на момент осмотра и далее, в динамике.