1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

СМА 0-го типа представляет собой наиболее тяжелый вариант заболевания. По данным некоторых авторов, доля пациентов с СМА 0-го типа от всех пациентов с этим заболеванием может составлять около 1,8%. Наиболее частым первым проявлением СМА 0-го типа является снижение подвижности плода, на которое обращают внимание беременные женщины на 24 - 38 неделях беременности (медиана - 32 недели). Сразу после рождения у младенцев отмечаются грубые мышечная гипотония и дыхательные нарушения, требующие вентиляционной поддержки в первые часы жизни. У большинства таких новорожденных отсутствует возможность сосать или глотать, выявляется двусторонняя плегия мимических мышц. У многих младенцев с СМА 0-го типа обнаруживаются врожденные пороки сердца (чаще всего, дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки). Продолжительность жизни при СМА 0-го типа не превышает нескольких недель [20 - 22].

На долю СМА 1-го типа приходится около 45% от всех случаев этого заболевания. Этот тип СМА дебютирует в возрасте до 6 месяцев. У детей развивается тяжелая мышечная слабость с невозможностью держать голову, дыхательная недостаточность, неспособность переворачиваться и сидеть без поддержки. Доминирует симметричная проксимальная слабость в мышцах. Глубокие рефлексы не вызываются. Нередко отмечаются трудности с кормлением и аспирация пищи. Учитывая относительную сохранность силы диафрагмы по сравнению с межреберными мышцами и мышцами грудной клетки, у большинства пациентов наблюдается куполообразная деформация грудной клетки и парадоксальное дыхание. В языке выявляются фасцикуляции и атрофия. Со временем развиваются сколиоз и контрактуры суставов. Без патогенетического лечения и реабилитационных мероприятий смерть наступает до достижения возраста 2 лет [12, 23]. Тем не менее, с активным внедрением патогенетической терапии у пациентов с СМА 1-го типа в будущем, вероятно, можно ожидать переход таких людей во взрослую возрастную категорию на фоне изменения естественного течения СМА.

СМА 2-го типа дебютирует в возрасте 6 - 18 месяцев (по данным польского регистра СМА из 790 пациентов, средний возраст дебюта 11,5 месяцев), имеет менее тяжелое течение и составляет около 30% от всех случаев СМА [13]. Около 70% пациентов с этим типом СМА доживают до 25 лет. На высоте достигнутых двигательных навыков пациенты со СМА 2-го типа могу сидеть без поддержки (как правило, к возрасту 9 месяцев) и самостоятельно удерживать голову, однако впоследствии по мере течения заболевания и при отсутствии патогенетической терапии развивается регресс двигательных возможностей. При СМА 2-го типа нередко отмечаются фасцикуляции мышц языка, постурально-кинетический тремор пальцев рук. По мере течения СМА прогрессируют грубая кифосколиотическая деформация позвоночника и распространенные контрактуры суставов (включая анкилоз челюстного сустава). Деформации позвоночника и грудной клетки сопряжены с большей выраженностью дыхательных нарушений и нередко требуют хирургической коррекции. Вследствие диффузной (более выраженной проксимально) мышечной слабости отмечаются слабость кашля, рестриктивные дыхательные нарушения, поперхивания и аспирация при приеме пищи; имеет место повышенная склонность к респираторным инфекциям. Затруднения дыхания и глотания отмечают у себя более 75% пациентов со СМА 2-го типа [24]. По данным небольшого наблюдательного исследования, из 24 пациентов с СМА 2-го типа у 12 имел место вывих, а у 8 - подвывих бедра [25].

По данным крупнейшего на сегодняшний день наблюдательного долгосрочного (более 8 лет) исследования с участием 348 пациентов со СМА 2-го типа, наиболее интенсивное (около 4%/год от расчетной нормы форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ)) прогрессирование дыхательных расстройств наблюдается в период с 5 до 13 лет, после чего темпы прогрессирования снижаются до 1%/год от расчетной нормы ФЖЕЛ [26]. По данным другого исследования с участием 82 пациентов со СМА 2-го типа, темпы снижения (в процентах от должного значения) объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) по мере течения заболевания составили 1,29%/год для подтипа 2a и 1,37%/год для подтипа 2b. ФЖЕЛ снижалась на 1,32%/год при подтипе 2a и на 1,4% при подтипе 2b. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) ухудшалась в среднем на 1,57%/год при подтипе 2a и на 1,65%/год при подтипе 2b [18].

Практически у всех пациентов со СМА 2-го типа отмечаются нарушения сна, усталость и сонливость в дневное время, повышенная утомляемость и необходимость "экономить" на движениях [12, 23, 24]. Кроме того, у некоторых пациентов со СМА 2-го типа может развиваться ожирение [19].

При СМА 3-го типа дебют двигательных нарушений отмечается в возрасте с 18 месяцев до 21 года (по данным польского регистра СМА, средний возраст дебюта 4,54 года) [13]. На этот тип СМА приходится около 20% от всех случаев заболевания. Пациенты со СМА 3-го типа какое-то (нередко длительное) время сохраняют способность передвигаться самостоятельно (при этом могут отмечаться падения, трудно при ходьбе по лестнице, беге, подъеме из положения сидя). Если дебют заболевания пришелся на возраст до 3 лет (подтип 3a), то утрата способности ходить, как правило, развивается на втором десятилетии жизни, если СМА 3-го типа манифестировала после 3 лет, то способность ходить может сохраняться даже после достижения 20-летнего возраста [12]. По данным небольшого наблюдательного исследования, из 17 пациентов со СМА 3-го типа у 2 имел место вывих, а у 5 - подвывих бедра [25].

По опубликованным данным, расчетная вероятность сохранной способности ходить при СМА 3-го типа составляет 80% после 10 лет болезни, 68% - после 20 лет болезни и 61% - после 30 лет заболевания. Носительство 4 копий гена SMN2 сопряжено с большими шансами сохранить возможность ходить (82% после 20 лет болезни против 60% после такой же длительности заболевания у носителей 3 копий SMN2). Средний возраст возможной утраты способности ходить - 14 лет (+/- 11 лет) [13].

Проблемы с проглатыванием пищи и дыханием отмечают у себя менее 34% пациентов с СМА 3-го типа [24]. Дыхательные нарушения, чаще всего, выражены не так сильно. По данным крупнейшего на сегодняшний день наблюдательного долгосрочного (более 8 лет) исследования с участием 89 пациентов с СМА 3-го типа, неспособных ходить, наиболее выраженное (около 3%/год от расчетной нормы ФЖЕЛ) прогрессирование дыхательных нарушений наблюдается в период с 8 до 13 лет; далее темпы прогрессирования снижаются до 0,9%/год от расчетной нормы ФЖЕЛ [26]. По данным другого исследования с участием 78 пациентов с СМА 3-го типа, темпы снижения (в процентах от должного значения) ОФВ1 мере течения заболевания составили 0,73%/год для подтипа 3a; для подтипа 3b это значение было 0,11%, но не имело статистической значимости из-за малого числа пациентов с этим подтипом. ФЖЕЛ снижалась на 0,67%/год при подтипе 3a и на 0,23% при подтипе 3b (последнее значение может быть переоценено из-за малого числа наблюдений пациентов с этим подтипом). ЖЕЛ ухудшалась в среднем на 1,06%/год при подтипе 3a [18].

Мышцы ног при СМА 3-го типа страдают значительно сильнее, чем мышцы рук. Постуральный тремор рук тоже выявляется при СМА 3-го типа. Повышенная утомляемость и усталость могут в значительной мере ухудшать качество жизни пациентов с этим типом СМА. Наиболее стремительное ухудшение функциональных возможностей пациентов с СМА 3-го типа наблюдается в пубертатный период [12, 13, 23].

Сколиотическая деформация позвоночника при СМА 3-го типа, как правило, выражена минимально. Продолжительность жизни не отличается от таковой в среднем по популяции [27]. У пациентов с СМА 3-го типа может развиваться ожирение [19].

На долю СМА 4-го типа приходится менее 5% всех пациентов со СМА [27]. Чаще всего дебют наблюдается в возрасте около 30 лет. В начале заболевания атрофия мышц может иметь асимметричный характер и в первую очередь вовлекает дельтовидные мышцы, трицепсы и квадрицепсы [6]. Впоследствии постепенно присоединяются повышенная утомляемость, фасцикуляции (чаще в бедрах), тремор рук, реже - псевдогипертрофия икроножных мышц [28]. Течение СМА 4-го типа относительно доброкачественное; способность самостоятельно ходить если и утрачивается, то после 50 лет. Из-за особенностей фенотипа СМА 4-го типа ее диагностика может представлять сложность при отсутствии у врачей клинической настороженности. По данным анализа когорты из 20 пациентов со СМА 4-го типа, все первоначально наблюдались с неверными диагнозами (например, конечностно-поясная мышечная дистрофия, боковой амиотрофический склероз и пр.), а среднее время установки верного диагноза составило 12,4 года [28].

При всех типах СМА может выявляться кардиологическая патология (нарушения ритма сердца, увеличение сердца и т.д.), однако при СМА 2, 3 и 4 типов это встречается относительно редко [29].