2.3. Лабораторные диагностические исследования

Рекомендуется молекулярно-генетическое исследование делеций 7-го/или 7 - 8-го экзонов гена SMN1 (спинальная амиотрофия) в крови (комплекс исследований для диагностики спинальной мышечной атрофии) всем пациентам с подозрением на СМА с целью молекулярно-генетического подтверждения диагноза [19, 45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: "Золотым стандартом" молекулярно-генетического исследования при СМА 5q является анализ числа копий генов SMN1 и SMN2. Данное исследование проводится методами ПЦР в реальном времени или количественного MLPA-анализа. Диагноз подтверждается при обнаружении делеции экзонов 7 или 7 - 8 в гомозиготном состоянии (т.е. в обеих копиях гена).

Не рекомендуется использовать ПЦР-ПДРФ-анализ и другие качественные методы исследования как метода выбора пациентам с подозрением на СМА с целью исключения ошибочного подтверждения диагноза [46].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Рекомендуется выполнять поиск однонуклеотидных патогенных вариантов в гене SMN1 методом прямого автоматического секвенирования по Сэнгеру (комплекс исследований для диагностики спинальной мышечной атрофии) пациентам с клинической картиной СМА и выявленной делецией экзонов 7 или 7 - 8 гена SMN1 в гетерозиготном состоянии с целью установления диагноза [110, 111].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: наличие делеции в гетерозиготном состоянии определяется как наличие одной копии гена SMN1. Обнаружение патогенного варианта во второй копии гена SMN1 подтверждает диагноз СМА.

Не рекомендуется установление диагноза СМА пациентам с отсутствием мутаций в двух аллелях гена SMN1 с целью исключения установки неподтвержденного диагноза [19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: отсутствие делеции экзонов 7 или 7 - 8 гена SMN1 определяется как наличие 2 и более копий гена SMN1 методами ПЦР в реальном времени или количественного MLPA-анализа. В случае кровнородственных браков рекомендуется провести поиск однонуклеотидных патогенных вариантов в гене SMN1 методом прямого автоматического секвенирования по Сэнгеру даже в случае отсутствия делеции экзонов 7 или 7 - 8 гена SMN1.

Рекомендуется определение числа копий гена SMN2 (комплекс исследований для диагностики спинальной мышечной атрофии) пациентам с подтвержденным генетическим диагнозом СМА для определения прогноза течения болезни [48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: необходимо помнить, что тип СМА у конкретного пациента не может быть установлен по числу копий гена SMN2, так как он определяется только клинически. При консультировании пациентов и их семей следует объяснять, что несмотря на тесную связь числа копий SMN2 с прогнозом, имеются исключения, связанные с другими модификаторами фенотипа СМА.

Рекомендуется родителям и партнерам пациента с генетически подтвержденной СМА молекулярно-генетическое исследование делеций 7-го/или 7 - 8-го экзонов гена SMN1 (спинальная амиотрофия) в крови количественными методами (ПЦР в реальном времени или MLPA-анализом) для прогноза деторождения [49].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: молекулярно-генетическое исследование патогенных вариантов в гене SMN1 также показано новым супругам родителей больных детей в повторных браках (если планируется деторождение), супругам взрослых пациентов с СМА при планировании деторождения, близким родственникам (сибсы пациентов и сибсы родителей пациентов) для прогноза их потомства, а также донорам спермы и яйцеклеток при экстракорпоральном оплодотворении. Кроме того, молекулярно-генетическое исследование патогенных вариантов в гене SMN1 рекомендуется при планировании беременности в кровнородственных браках. Необходимо информировать пары, в которых каждый из партнеров является подтвержденным гетерозиготным носителем делеции 7 или 7 - 8 экзонов гена SMN1, о возможности проведения пренатальной (во время беременности) или преимплантационной (с использованием экстракорпорального оплодотворения) ДНК-диагностики (см. раздел Профилактика).

Не рекомендуется использовать определение активности креатинкиназы в крови в качестве диагностического показателя при подозрении у пациента нетипичной клинической картины СМА с целью исключения постановки ошибочного диагноза [50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: уровень креатинкиназы (креатинфосфокиназа, КФК) обычно нормален или повышен незначительно, тем не менее описаны единичные случаи с выраженным (в 10 раз) повышением активности КФК.

Рекомендуется проведение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (активированное частичное тромбопластиновое время, Определение международного нормализованного отношения (МНО), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, исследование уровня фибриногена в крови) пациентам со СМА для оценки функционального состояния печени и свертывающей системы крови [58].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: данное исследование в динамике проводят по мере необходимости.

Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом СМА исследование уровня глюкозы в крови для исключения гипогликемии [19, 61].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при наличии признаков кетоацидоза дополнительно показано обнаружение кетоновых тел в моче.

Рекомендуется у взрослых пациентов со СМА с нарушениями нутритивного статуса оценить потребление и выведение из организма микроэлементов, особенно кальция и витамина D, с целью контроля состояния костной ткани [19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется всем взрослым пациентам со СМА исследование уровня 25-OH витамина Д с целью комплексной оценки риска остеопороза [19, 112].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: также необходимо исследование уровня ионизированного кальция, неорганического фосфора и паратгормона в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови всем пациентам с установленным диагнозом СМА для исключения возможных нарушений минерального обмена и последующей коррекции. Существует консенсус по поводу необходимости проведения данного исследования 1 раз в год.

Рекомендуется у взрослых пациентов со СМА с нарушениями нутритивного статуса оценить потребление и выведение из организма микроэлементов, особенно кальция и витамина D, с целью контроля состояния костной ткани [19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)