Приложение N 1. Заявка на участие

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в ______________________________________________________________

(наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

______________________________________________________________

(субъект Российской Федерации)

N п/п	ФИО	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд	Принадлежность к организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5

Подпись руководителя

органа исполнительной

власти субъекта

Российской Федерации Всего в настоящей заявке

в области физической

культуры и спорта _________/____________/ Допущено

М.П. подпись расшифровка ________________ человек

подписи (прописью)

Подпись руководителя

региональной спортивной

федерации (при наличии) _________/____________/

М.П. подпись расшифровка Подпись врача

подписи _________/_____________/

подпись расшифровка

подписи

М.П.

медицинского врача

учреждения