Приложение N 2. Форма представления органами, осуществляющими функции и полномочия учредителей федеральных государственных учреждений, сведений о показателях объема высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования (по профилям), установленных для федеральных государственных учреждений в государственном задании, на год, предшествующий году, на который рассчитывается субсидия, по каждому такому учреждению

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 10 января 2024 г. N 2н

ФОРМА ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

ОРГАНАМИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМИ ФУНКЦИИ И ПОЛНОМОЧИЯ

УЧРЕДИТЕЛЕЙ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ,

СВЕДЕНИЙ О ПОКАЗАТЕЛЯХ ОБЪЕМА ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, НЕ ВКЛЮЧЕННОЙ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ПО ПРОФИЛЯМ),

УСТАНОВЛЕННЫХ ДЛЯ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

В ГОСУДАРСТВЕННОМ ЗАДАНИИ, НА ГОД, ПРЕДШЕСТВУЮЩИЙ

ГОДУ, НА КОТОРЫЙ РАССЧИТЫВАЕТСЯ СУБСИДИЯ,

ПО КАЖДОМУ ТАКОМУ УЧРЕЖДЕНИЮ

Показатели

объема высокотехнологичной медицинской помощи,

не включенной в базовую программу обязательного

медицинского страхования (по профилям), установленные

для федеральных государственных учреждений

в государственном задании, на год, предшествующий

году, на который рассчитывается субсидия,

оказываемой в федеральных государственных

учреждениях, подведомственных

___________________________________________________________

(наименование федерального органа исполнительной власти)

N п/п

Наименование федерального государственного учреждения

N группы высокотехнологичной медицинской помощи (по профилям)

Показатели объема государственного задания, чел.

Всего

в том числе:

Итого:

Руководитель органа исполнительной власти Российской Федерации

(должность)

(подпись)

(ФИО) (отчество указывается при наличии)

Исполнитель

(ФИО (отчество указывается при наличии) должность, контактный телефон)

"__" ________ 20__ г.