Приложение N 6. Акт входного контроля пломб (рекомендуемый образец)

УТВЕРЖДАЮ

______________________________________

(ответственный за организацию работ

по применению пломб в организации)

"__" _________________________ 20__ г.

АКТ N

входного контроля пломб

от "__" ________ 20__ г.

Комиссия в составе:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

провела входной контроль изделий, поступивших в ___________________________

по ________________________________________________________________________

(наименование документа, номер, дата)

Тип пломб: ___________________ Количество: ____________________________ шт.

(число цифрами и прописью)

Изготовитель: ________________ Дата изготовления ______________________

Номера ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В результате контроля выявлено, что:

1. Изделия в количестве _______________________________________________ шт.

(число цифрами и прописью)

Номера ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

признаны негодными к применению по

причинам: ____________________________________

___________________________________________________________________________

и подлежат

возврату/утилизации.

___________________________________________________________________________

2. Изделия в количестве _______________________________________________ шт.

(число цифрами и прописью)

Номера ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

признаны годными для применения и подлежат учету.

Подписи членов комиссии:

1. _________________________

2. _________________________

3. _________________________