Приложение N 1. Предварительная заявка

Приложение N 1

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЗАЯВКА

От _______________________________________________________________

(наименование команды)

На участие в _______________________________________________________

(наименование соревнований)

N	Фамилия, имя, отчество участника	Дата рождения	Спортивный разряд, звание	Весовая категория, разряд в Ката - парное	ДСО, ведомство	Спортивная организация	Фамилия, имя, отчество тренера	Виза врача

Судьи:

1. Фамилия И.О., категория 2. Фамилия И.О., категория

Руководитель региональной Федерации джиу-джитсу субъекта Российской Федерации	подпись	Фамилия И.О.

Представитель команды	подпись	Фамилия И.О.

Врач

Допущено _____________________ чел.	подпись	Фамилия И.О.

Согласовано: Руководитель органа исполнительной власти в области физической культуры и спорта	подпись	Фамилия И.О.