Приложение 3. Форма сертификата о происхождении товара формы СТ-1 (для Узбекистана)

Приложение 3

к Положению о порядке выдачи

сертификатов о происхождении

товара формы СТ-1

ФОРМА СЕРТИФИКАТА

О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА ФОРМЫ СТ-1 (ДЛЯ УЗБЕКИСТАНА)

1. Экспортер (наименование и почтовый адрес)

4. N .................................................

2469462

СЕРТИФИКАТ

О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА

Форма СТ-1

2. Грузополучатель (наименование и почтовый адрес)

Выдан в .........................

(наименование страны)

Для представления в .............

(наименование

страны)

3. Средства транспорта и маршрут следования (насколько известно)

5. Для служебных отметок

6. N п/п

7. Количество мест и вид упаковки

8. Описание товара

9. Вес брутто/нетто (кг)

10. Номер и дата счета-фактуры

11. Удостоверение

Настоящим удостоверяется, что декларация заявителя соответствует действительности

12. Декларация заявителя

Нижеподписавшийся заявляет, что вышеприведенные сведения соответствуют действительности, что все товары полностью произведены или подвергнуты достаточной переработке в

......................................................................

(наименование страны)

и что все они отвечают требованиям происхождения, установленным в отношении таких товаров

.........................................................

.........................................................................

Подпись

Дата

Печать

Подпись

Дата

Печать