1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Профессиональная СНТ - потеря слуха, вызванная шумом (с англ.: Noise induced hearing loss, NIHL) или профессиональная потеря слуха - медленно развивающееся нарушение слуха, причиной которого является воздействие производственного шума, превышающего допустимый санитарно-гигиенический уровень (ПДУ - 80 дБА) [1, 2], представляющее собой поражение звуковоспринимающего отдела слухового анализатора (нейроэпителиальных структур внутреннего уха), и проявляющееся клинически в виде хронической двусторонней СНТ. Профессиональная потеря слуха - всегда приобретенная, хроническая, двусторонняя, симметричная СНТ. В зависимости от уровня поражения - кохлеарная (рецепторная, периферическая). В соответствии с МКБ-X различают [1, 2].

Z57.0 - Неблагоприятное воздействие производственного шума (признаки воздействия шума на орган слуха)

H83.3 - Шумовые эффекты внутреннего уха (потеря слуха, вызванная шумом) - "Двусторонняя хроническая сенсоневральная/нейросенсорная тугоухость".

Профессиональная СНТ развивается обычно после длительного периода работы в условиях воздействия интенсивного непрерывного или периодического воздействия производственного шума, превышающего ПДУ. Заболевание развивается медленно, в течение нескольких лет, обычно это 10 - 14 лет, однако первые донозологические изменения на аудиограмме могут появиться при стаже 5 лет работы в "шумоопасных" условиях труда [1, 2].

Первоначальными жалобами при воздействии шума являются жалобы на некоторые экстраауральные эффекты воздействия шума: нарушение сна, повышенную раздражительность, головную боль, в более поздние сроки присоединяются жалобы на ухудшение разборчивости речи (особенно в шумной обстановке), появление шума в ушах, снижение слуха.

Отоскопическая картина при развитии профессиональной СНТ характеризуется изменением барабанной перепонки в виде втяжения, мутности, инъекции кровеносных сосудов в области рукоятки молоточка, укорочения светового конуса. Эти изменения чаще диагностируются при комплексном воздействии шума и вибрации, воздействие которой изменяет состояние цепи слуховых косточек среднего уха и тонус барабанной перепонки. При начальных стадиях развития заболевания восприятие ШР, как на басовую, так и дискантную группу слов не страдает [1, 2].

Наиболее ранние изменения звуковосприятия при шумовом воздействии эффективно выявляются при регистрации ВОАЭ, к которым относится отсутствие регистрации ЗВОАЭ в более чем 4-х частотных полосах у лиц с нормальными значениями тональных порогов слуха, что является неблагоприятным прогностическим признаком отрицательного воздействия интенсивного производственного шума на рецепторный аппарат внутреннего уха и является показанием к динамическому наблюдению и проведению своевременных реабилитационных мероприятий. В связи с этим, регистрация ЗВОАЭ предпочтительнее для скрининговых исследований состояния слуха у лиц, подвергающихся воздействию интенсивного производственного шума, чем регистрация ОАЭПИ. Показатели ОАЭПИ, наряду с показателями ЗВОАЭ, могут служить дополнительной объективной информацией к уточнению рельефа тональной аудиограммы при решении экспертных вопросов у лиц, подвергающихся воздействию интенсивного производственного шума [1, 2].

Аудиологическая картина профессиональной СНТ характеризуется типичной аудиометрической картиной. Ранние изменения в органе слуха в результате воздействия шума проявляются вначале повышением порога слуха на частотах 12, 14, 16 кГц, а позднее - 4000 реже на 3000 Гц, ("провал") с тенденцией к восстановлению на 8000 Гц, что не отражается на восприятии ШР и РР и регистрируется лишь с помощью аудиологических методов [1, 2]. (рис. 1).

Рис. 1. Высокочастотный характерный "провал" на аудиограмме, типичный для потери слуха от воздействия шума.

Пороги слуха как КЗ, так и ВЗ при СНТ, вызванной шумом, нарушаются в одинаковой степени по всему диапазону звуковых частот, т.е. наблюдается отсутствие костно-воздушной диссоциации порогов слуха.

"Провал" при продолжающемся воздействии шума, постепенно распространяется на соседние частоты, меняя форму аудиометрической кривой. Точное расположение "провала" на аудиограмме зависит от частотной характеристики производственного шума, а также от длины, диаметра и формы наружного слухового прохода работника. На этой стадии нарушения звуковосприятия жалобы на снижение слуха отсутствуют. Субъективные ощущения ухудшения слуха нарастают по мере прогрессирования снижения слуха в области восприятия разговорных частот. Степень тяжести нарушения слуха постепенно прогрессирует с увеличением стажа работы, т.е. продолжительности действия шумового фактора.

Аудиометрическая картина профессиональной СНТ характеризуется пологой нисходящей кривой с наибольшим повышением порога слуха на 4000 Гц и постепенным повышением порогов слуха на 2000, 1000, 500 Гц. При потере слуха, вызванной шумом, среднее арифметическое значение порогов слуха, на разговорных частотах (500, 1000 и 2000 Гц) всегда меньше, чем на высоких частотах (3000, 4000 и 6000 Гц), причем разница между средними показателями порогов слуха на разговорных и высоких частотах составляет не менее 15 дБ. Пороги слуха на частотах 3000, 4000 и 6000 Гц всегда выше, чем на частоте 8000 Гц, в отличие от пресбиакузиса, при котором наблюдается пологая нисходящая кривая. Воздействие шума на орган слуха, как правило, не приводит к потере слуха более чем на 75 дБ на высоких частотах и более чем 40 дБ на разговорных частотах. При развитии потери слуха, вызванной шумом, у возрастной категории работников (старше 50 - 55 лет) выраженность "провала" может быть меньше. Поэтому у пожилых людей начальные признаки воздействия шума на орган слуха трудно отличить от возрастного снижения слуха (пресбиакузис) без анализа показателей их предыдущих аудиограмм. При формировании СНТ, вызванной не только воздействием шума, но и возрастной потерей слуха либо другими причинами, на аудиограмме формируется не характерный "провал", а "впадина" (рис. 2).

Таким образом, типичными клинико-аудиологическими признаками профессиональной СНТ являются: постепенное, в течение нескольких лет (не менее 5) повышение слуховых порогов по типу нарушения звуковосприятия; двусторонняя локализация патологического процесса; отсутствие костно-воздушной диссоциации порогов слуха; нисходящий характер аудиологической кривой с наибольшим повышением слуховых порогов ("провал") на частоте 4000 или 3000 Гц; постепенное нарастание повышения слуховых порогов на частотах 1000 и 2000 или 3000 Гц; при стаже работы 20 лет и более возможно более значительное повышение слуховых порогов на речевые звуковые частоты и наличие выраженных "провалов" на частотах 2000 и 4000 Гц [1, 2].

Рис. 2. Аудиологическая картина типичная для потери слуха, вызванной шумом, в сочетании с пресбиакузисом [6]

Профессиональная СНТ характеризуется изменением наиболее типичных показателей дополнительных тестов исследования слуховой функции: положительным ФУНГ-ом с низкими показателями дифференциального порога слуха - (ДПС 0,6 - 0,4 дБ) при начальных слуховых нарушениях звукопроведения от воздействия шума; повышением ДПС до 1,5 - 3 дБ при нарастании степени снижения звуковосприятия; возрастанием способности различения прироста интенсивности предъявляемого тона (показатели теста Si-Si) при нарастании степени снижения звуковосприятия, которая может достигать 100% при повышении порога слышимости на 40 дБ; сужением слухового поля (сближение порога дискомфорта с порогами слышимости) до 90 дБ; усилением громкости в пределах 2 - 30 дБ по сравнению с уровнем громкости достаточной при нормальном слухе; наличием гиперакузиса (неприятных болезненных ощущений в ушах и резким уменьшением разборчивости речи при усилении воспринимаемого звука); поражением звуковоспринимающего отдела слухового анализатора (повышением слуховых порогов на частотах 16, 14, 12 кГц при аудиометрическом исследовании в расширенном диапазоне звуковых частот); тимпанометрической кривой тип "А", сохранением акустического рефлекса, который, как правило, составляет 60 - 70 дБ, а при высокой степени тугоухости рефлекс не воспроизводится; уменьшением амплитуды кривой ЗВОАЭ, выпадением регистрации отдельных звуковых частот (в первую очередь - на 4000 или 3000 Гц); отсутствием регистрации ЗВОАЭ при повышении слуховых порогов более 30 дБ. [1, 2, 20].

Рис. 3, 4, 5 демонстрируют аудиограммы различной степени потери слуха при профессиональной СНТ.

Рис. 3 Пример аудиограммы при профессиональной СНТ легкой (I) степени потери слуха

Рис. 4. Пример аудиограммы при профессиональной СНТ умеренной (II) степени потери слуха

Рис. 5. Пример аудиограммы при профессиональной СНТ значительной (III) степени потери слуха

В клинической картине профессиональной СНТ наблюдаются признаки шумового воздействия со стороны других органов и систем (экстраауральные эффекты), которые на ранних этапах носят функциональный характер. Могут быть жалобы на частые головные боли, раздражительность, повышенную утомляемость, нарушение сна, шум в ушах, головокружения с потемнением в глазах и мельканием мушек, боли в области сердца, сердцебиение и т.п. Со стороны нервной системы при осмотре выявляется повышение или понижение сухожильно-периостальных рефлексов, тремор пальцев рук, яркий, стойкий дермографизм, акроцианоз, потливость, иногда легкая неустойчивость в позе Ромберга.

Сочетанное влияние шума и вибрации обусловливает изменения, связанные с раздражением вестибулярного анализатора, превышающим границы физиологических возможностей по длительности и силе воздействия. При анализе энцефалограмм наиболее значимыми являются показатель угловой скорости медленной фазы нистагма, длительность латентного периода, продолжительность нистагма, его амплитуда и частота, соотношение между скоростью медленной и быстрой фазами нистагма, которые позволяют судить о степени и уровне расстройств вестибулярной функции. Наиболее значительными являются расстройства в виде симптома "уплывания глаз" и диссоциация вестибуло-окулярных расстройств между калорической и вращательной пробами, которые чаще отмечаются при комбинированном действии шума и общей вибрации. Для рабочих "шумовых" профессий характерным является понижение возбудимости вестибулярного анализатора.