ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

"__" __________ 20__ г.

(дата составления)

Сведения о пациенте:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

Дата рождения "__" __________ 20__ г.

Дата и время поступления: "__" __________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин.

Диагноз:

Основное заболевание ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания __________________________________________

___________________________________________________________________________

Внешняя причина при травмах, отравлениях __________________________________

___________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения о заболевании _____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Особенности анамнеза:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая аллергия или иные

виды непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической

реакции: __________________________________________________________________

постоянный прием лекарственных препаратов: ________________________________

наличие имплантированных медицинских изделий: _____________________________

Физикальное исследование, локальный статус ________________________________

___________________________________________________________________________

Результаты медицинского обследования:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Обоснование необходимости проведения оперативного вмешательства (операции),

медицинские показания, планируемое оперативное вмешательство (операция),

планируемый вид анестезиологического пособия:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о наличии информированного добровольного согласия на оперативное

вмешательство (операцию):

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) оперирующего врача, должность,

специальность _______________________________________ подпись _____________