Приложение N 1. Журнал учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (Форма N 001/у)

N п/п

Дата поступления

Время поступления (час. мин.)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Пол (мужской, женский)

Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность (при наличии)

Гражданство

Регистрация по месту жительства

Регистрация по месту пребывания пациента, номер телефона законного представителя, лица, которому может быть передана информация о состоянии здоровья пациента

СНИЛС (при наличии)

Полис обязательного медицинского страхования (при наличии)

Пациент доставлен (направлен) полицией, выездной бригадой скорой медицинской помощи, другой медицинской организацией, обратился самостоятельно

Номер медицинской карты

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Диагноз заболевания (состояния), поставленный направившей медицинской организацией, выездной бригадой скорой медицинской помощи (код по МКБ) <1>

Причина и обстоятельства травмы (в том числе при дорожно-транспортных происшествиях), отравления (код по МКБ)

Факт употребления алкоголя и иных психоактивных веществ, установление наличия или отсутствия признаков состояния опьянения при поступлении пациента в медицинскую организацию, дата и время взятия пробы и результаты лабораторных исследований

Отделение медицинской организации, в которое направлен пациент

Исход госпитализации (выписан, переведен в другую медицинскую организацию, умер), дата и время исхода, наименование медицинской организации, куда переведен пациент

Дата и время сообщения законному представителю, иному лицу или медицинской организации, направившей пациента, о госпитализации (отказе в госпитализации) пациента, ее исходе

В случае отказа в госпитализации в стационар, дневной стационар

Дополнительные сведения

Причина отказа в госпитализации (отказался пациент, отсутствие показаний, помощь оказана в приемном отделении медицинской организации, направлен в другую медицинскую организацию, иная причина)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, зафиксировавшего причину отказа в госпитализации

15

16

17

18

19

20

21

22

23