ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ И ИХ ВЫПОЛНЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________

Дата рождения "__" __________ ____ г. N медицинской карты карты __________

N палаты ______________

Диагноз (основное заболевание): ___________________________________________

Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая аллергия или иные

виды непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической

реакции: __________________________________________________________________

Лекарственный препарат (наименование, лекарственная форма, дозировка, способ введения (применения), лечебное питание, режим

Дата назначения; подпись лечащего врача (врача-специалиста), сделавшего назначение

Дата отменены; подпись лечащего врача (врача-специалиста), отменившего назначение

Отметки об исполнении назначения лекарственного препарата, лечебного питания, режима, (дата и время исполнения, подпись медицинского работника, ответственного за исполнение) (время, дата, подпись)

Сведения о реакции на применение (при наличии)

Подпись медицинского работника, ответственного за контроль исполнения назначений

оборотная сторона раздела

"Лист назначений и их выполнение"

Медицинское вмешательство	Дата назначения	Подпись лечащего врача (врача-специалиста), сделавшего назначение	Дата и время исполнения назначения	Фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись медицинского работника, ответственного за исполнение назначения

Карта проведения реанимации и интенсивной терапии Лист регистрации трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов