Приложение N 3. Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара (Форма N 003/у)

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА,

ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ,

В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

N _______________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента: ____________________________

Дата рождения: "__" __________20__ г. Пол: мужской - 1, женский - 2

___________________________________________________________________________

Поступил в стационар - 1, в дневной стационар - 2 (указать): ________

Дата и время поступления: "__" _______ 20__ г. время: __ час. __ мин.

Поступил через __________ часов после начала заболевания, получения травмы,

отравления.

Направлен в стационар (дневной стационар): поликлиникой - 1, выездной

бригадой скорой медицинской помощи - 2, полицией - 3, обратился

самостоятельно - 4, другое - 5 (указать) __________________________________

Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность),

направившей пациента:

___________________________________________________________________________

Номер и дата направления: ___________________ от "__" _______ 20__ г.

Поступил в стационар (дневной стационар) для оказания медицинской помощи в

текущем году: по поводу основного заболевания, указанного в диагнозе при

поступлении: первично - 1, повторно - 2.

Форма оказания медицинской помощи: плановая - 1, экстренная - 2.

Наименование отделения: ______________ профиль коек __________ палата N ___

Переведен в отделение: _______________ профиль коек __________ палата N ___

Дата и время перевода: "__" __________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин.

___________________________________________________________________________

Выписан: "__" __________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин.

Количество дней нахождения в медицинской организации: _____________________

___________________________________________________________________________

Диагноз при направлении:

______________________________________________________ код по МКБ _________

___________________________________________________________________________

Предварительный диагноз (диагноз при поступлении):

Дата и время установления диагноза при поступлении: "__" __________ 20__ г.

время: ___ час. ___ мин.

Основное заболевание ______________________________________________________

______________________________________________________ код по МКБ _________

Осложнения основного заболевания __________________________________________

______________________________________________________ код по МКБ _________

Внешняя причина при травмах, отравлениях __________________________________

______________________________________________________ код по МКБ _________

Сопутствующие заболевания _________________________________________________

______________________________________________________ код по МКБ _________

Дополнительные сведения о заболевании _____________________________________

___________________________________________________________________________

В анамнезе: туберкулез ______ ВИЧ-инфекция ______ вирусные гепатиты _______

сифилис ___________ COVID-19 _________

Осмотр на педикулез, чесотку: да - 1, нет - 2, результат осмотра: _________

Аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевая аллергия или иные

виды непереносимости в анамнезе, с указанием типа и вида аллергической

реакции: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов (год,

осложнения, реакции):

___________________________________________________________________________

Группа крови _____ резус-принадлежность _____ антиген K1 системы Kell _____

иные сведения групповой принадлежности крови (при наличии) ________________

Диагноз клинический, установленный в стационаре, дневном стационаре:

Дата и время установления клинического диагноза: "__" _____________ 20__ г.

время: _____ час. _____ мин.

Основное заболевание ______________________________________ код по МКБ ____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания __________________________ код по МКБ ____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Внешняя причина при травмах, отравлениях __________________ код по МКБ ____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания _________________________________ код по МКБ ____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения о заболевании _____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проведенные оперативные вмешательства (операции):

Исход госпитализации: выписан - 1, в том числе в дневной стационар - 2, в

стационар - 3.

Наименование медицинской организации (фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность),

куда переведен пациент

___________________________________________________________________________

Результат госпитализации: выздоровление - 1, улучшение - 2,

без перемен - 3, ухудшение - 4, умер - 5.

Умер в ________ отделении: "__" __________ 20__ г. время: ___ час. ___ мин.

Умерла беременная: 1 - до 22 недель беременности, 2 - после 22 недель

беременности.

Оформлен листок нетрудоспособности: N ____ от "__" __________ 20__ г.

(дубликат листка нетрудоспособности N ____ от "__" __________ 20__ г.)

освобождение от работы с "__" _______ 20__ г. по "__" _______ 20__ г.

продление листка нетрудоспособности:

N __ освобождение от работы с "__" _______ 20__ г. по "__" _______ 20__ г.

N __ освобождение от работы с "__" _______ 20__ г. по "__" _______ 20__ г.

приступить к работе с "__" ________ 20__ г.

явка в другую медицинскую организацию (другое структурное подразделение

медицинской организации) "__" __________ 20__ г.

Оформлен листок нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи

(фамилия, имя, отчество (при наличии):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Выдано направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ): "__" ____ 20__ г.

Сведения о лице, которому может быть передана информация о состоянии

здоровья пациента:

фамилия, имя, отчество (при наличии), номер контактного телефона __________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения о пациенте ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность лечащего врача,

специальность __________________________________________ подпись __________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заведующего отделением _______________

подпись ____________