Приказ Минтруда России от 22.05.2017 N 436н (ред. от 22.02.2024) "Об утверждении перечня документов, необходимых для установления пенсии за выслугу лет федеральных государственных гражданских служащих, Правил обращения за указанной пенсией, ее...

Приложение N 4.1. Представление к назначению (перерасчету) пенсии за выслугу лет федеральных государственных гражданских служащих, направляемое в электронной форме (Рекомендуемый образец)

Приложение N 4.1

к Правилам обращения

за пенсией за выслугу гражданских служащих,

ее установления, проведения проверок

документов, необходимых для ее установления,

утвержденным приказом Министерства труда

и социальной защиты Российской Федерации

от 22 мая 2017 г. N 436н

Список изменяющих документов

(введено Приказом Минтруда России от 03.08.2022 N 445н)

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

Представление

к назначению (перерасчету) пенсии за выслугу лет федеральных государственных гражданских служащих, направляемое в электронной форме

(наименование федерального органа)

от _________________ N _______

В соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О

государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" прошу

назначить (пересчитать) пенсию за выслугу лет федерального государственного

гражданского служащего к страховой пенсии по старости (инвалидности)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения ________________________

проживающему(ей) ____________________ _____________________________________

(регион) (адрес, индекс)

СНИЛС _____________________________________________________________________

замещавшему(ей) должность _________________________________________________

(наименование должности на день увольнения

с федеральной государственной гражданской

службы)

в _________________________________________________________________________

(наименование федерального органа)

Стаж государственной гражданской службы составляет ___ лет __ месяцев:

N п/п

Наименование организации

должность, с указанием структурного подразделения

дата назначения/перевода на должность (число, месяц, год)

документ о приеме/переводе (наименование, дата, номер)

дата освобождения от должности (число, месяц, год)

документ об увольнении (наименование, дата, номер)

основание увольнения (пункт, часть, статья)

Продолжительность периода замещения должности (прохождения службы)

Основание включения в стаж государственной гражданской службы <*>

в календарном исчислении

в льготном исчислении

лет

месяцев

дней

лет

месяцев

дней

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Среднемесячный заработок в должности ____________________________ за период

(наименование должности)

с _____________ по ___________ составляет _______ руб. __ коп., в том числе

учитываемый для назначения пенсии за выслугу лет _________ руб. __ коп.,

должностной оклад __________ руб. __ коп.

Уволен(а) с федеральной государственной гражданской службы

(дата) ______________ по основанию: _______________________________________

Дата регистрации заявления о назначении пенсии за выслугу

лет "__" __________ 20__ г.

Руководитель федерального органа

(подпись)

(инициалы, фамилия)

Дата

Место для печати

--------------------------------

<*> Пункт Указа Президента Российской Федерации от 20 сентября 2010 г. N 1141 "О перечне должностей, периоды службы (работы) в которых включаются в стаж государственной гражданской службы для назначения пенсии за выслугу лет федеральных государственных служащих"/Решение Минтруда России.

Приложение N 4. Представление к назначению (перерасчету) пенсии за выслугу лет федеральных государственных гражданских служащих (Рекомендуемый образец) Приложение N 5. Решение о назначении пенсии за выслугу лет федеральных государственных гражданских служащих (Рекомендуемый образец)