Приложение. КАРТОЧКА С ОБРАЗЦАМИ ПОДПИСЕЙ И ОТТИСКА ПЕЧАТИ

┌────────────┐

│ Код формы │

│документа по│

│ ОКУД │

├────────────┤

│ 0401026 │

└────────────┘

КАРТОЧКА

С ОБРАЗЦАМИ ПОДПИСЕЙ И ОТТИСКА ПЕЧАТИ

│___________________________│

Отметка

Владелец счета ______________________│ банка │

_____________________________________ ______________________

_____________________________________│ (подпись) │

"__" _________ 20__ г.

Место нахождения (место жительства) │___________________________│

____________________________________ ___________________________

____________________________________│___________________________│

____________________________________ ___________________________

____________________________________│ │

_____________ тел. N _______________ ___________________________

Банк _______________│___________________________│

____________________________________ Прочие отметки

____________________________________│___________________________│

____________________________________ ___________________________

____________________________________│___________________________│

____________________________________ ___________________________

____________________________________│___________________________│