Сведения о членах семьи (супруг (супруга), родители, дети и другие) умершего (погибшего, пропавшего без вести)

Сведения о членах семьи (супруг (супруга), родители, дети и другие) умершего (погибшего, пропавшего без вести):

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Степень родства

Число, месяц, год рождения

ИНН

СНИЛС

Место жительства

Примечание (место получения пенсии, ежемесячной денежной компенсации; в случае гибели (смерти) указывается дата гибели (смерти); прочее)

1

2

К заявлению прилагаю документы:

1.

2.

3.

С условиями выплаты ежемесячной денежной компенсации ознакомлен (ознакомлена).

В случае изменения сведений, указанных в представляемых мною документах, и обстоятельств, влияющих на выплату ежемесячной денежной компенсации, обязуюсь в течение трех рабочих дней со дня таких изменений сообщить об этом в финансово-экономическое подразделение территориального органа безопасности, назначившее мне ежемесячную денежную компенсацию.

(подпись заявителя)

__ _______________ 20__ г.