Приложение N 1. Заявление (Рекомендуемый образец)

В

от

,

проживающего (проживающей) по адресу:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о назначении мне ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с установлением инвалидности ___ группы вследствие военной травмы (увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в связи с исполнением обязанностей по контракту о пребывании в добровольческом формировании) (нужное подчеркнуть), установленной частью 13 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат".

Выплату ежемесячной денежной компенсации прошу производить (нужное подчеркнуть):

по месту получения пенсии;

на счет, открытый в банке на территории Российской Федерации, N________________________________________________________________________

(номер счета, наименование и реквизиты

С условиями выплаты ежемесячной денежной компенсации ознакомлен (ознакомлена).

В случае изменения сведений, указанных в представляемых мною документах, и обстоятельств, влияющих на выплату ежемесячной денежной компенсации, обязуюсь в течение трех рабочих дней со дня таких изменений сообщить об этом в финансово-экономическое подразделение территориального органа безопасности, назначившее мне ежемесячную денежную компенсацию.

К заявлению прилагаю документы:

1.

2.

3.

__ _______________ 20__ г.