Приложение N 4. Заключение о назначении ежемесячной денежной компенсации члену семьи (Рекомендуемый образец)

Приложение N 4

к Порядку (п. 2)

Рекомендуемый образец

	УТВЕРЖДАЮ

	(начальник территориального

	органа безопасности или лицо,

	исполняющее его обязанности)
	__ ______________________ 20__ г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о назначении ежемесячной денежной компенсации члену семьи

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	(умершего (погибшего), пропавшего

без вести)
2. Дата смерти (свидетельство о смерти) либо дата признания безвестно отсутствующим или объявления умершим (решение суда о признании безвестно отсутствующим или об объявлении умершим) __________________________________
3. Член семьи, которому назначена ежемесячная денежная компенсация, и степень родства __________________________________________________________________

4. Выплата ежемесячной денежной компенсации назначена с __ __________ 20__ г.
5. Группа инвалидности умершего _________________________________________
6. Причина инвалидности умершего ________________________________________
7. Общая сумма ежемесячной денежной компенсации
		(указывается

прописью (рублей)
8. Сведения об остальных членах семьи умершего (погибшего, пропавшего без вести), имеющих право на выплату ежемесячной денежной компенсации: _________________________________________________________________________

9. Доля ежемесячной денежной компенсации, подлежащая выплате _________________________________________________________________________ (указывается прописью (рублей)
10. Основание для назначения ежемесячной денежной компенсации _________________________________________________________________________
11. Выплата ежемесячной денежной компенсации производится (нужное подчеркнуть): по месту получения пенсии; на счет, открытый в банке на территории Российской Федерации, N________________________________________________________________________ (номер счета, наименование и реквизиты

отделения (филиала) кредитной организации)

	Заключение составил
		(подпись)
	Заключение проверил
		(подпись)
N _____________

Отметка о прекращении выплаты ежемесячной денежной компенсации Отметка о высылке в отделение (филиал) кредитной организации разрешений или поручений и произведенной проверке правильности выплаты ежемесячной денежной компенсации