Лист М. Лица, уполномоченные источниками, указанными в пунктах 1 - 6 части 1 статьи 3 Закона N 255-ФЗ

1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство (при наличии)

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Адрес места жительства (пребывания) на территории иностранного государства

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии):

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Район

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Номер дома (владения)/квартиры

Корпус (строение)

2

Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) юридического лица, общественного объединения, действующего без образования юридического лица, иного объединения лиц, иностранной структуры без образования юридического лица

Основной государственный регистрационный номер российского юридического лица

Регистрационный номер (иной идентификатор) в стране регистрации или его аналог (при наличии) для иностранного юридического лица и иностранной структуры без образования юридического лица

Наименование страны регистрации (учреждения) иностранного юридического лица, иностранной структуры без образования юридического лица в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира

3

Основание полномочия

4

Вид (форма) оказываемого влияния (поддержки)

5

Сведения об иностранном источнике:

5.1

Иностранное государство

5.1.1

Наименование иностранного государства в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица

5.1.2

Наименование государственного органа иностранного государства

5.2

Орган публичной власти иностранного государства

5.2.1

Наименование иностранного государства в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица

5.2.2

Наименование органа публичной власти иностранного государства

5.3

Международная или иностранная организация:

5.3.1

Наименование (полное и, если имеется, сокращенное)

5.3.2

Наименование страны регистрации (места нахождения) в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира

5.4

Иностранный гражданин

5.4.1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

5.4.2

Гражданство

5.4.3

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

5.4.4

Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии)

5.5

Лицо без гражданства

5.5.1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

5.5.2

Страна постоянного пребывания/проживания для лиц без гражданства

5.5.3

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

5.5.4

Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии)

5.6

Иностранная структура без образования юридического лица:

5.6.1

Наименование (полное и, если имеется, сокращенное)

5.6.2

Организационная форма

5.6.3

Наименование страны, в которой учреждена иностранная структура без образования юридического лица, в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира