Приложение N 7. Акт об изъятии служебного удостоверения (удостоверения, пропуска) (Рекомендуемый образец)

"__" __________ 20__ г.

АКТ

об изъятии служебного удостоверения (удостоверения, пропуска)

___________________________________________________________________________

(вид изъятого документа)

на объекте ________________________________________________________________

(наименование объекта)

Мною, ____________________________________________________________________,

(должность, специальное звание, фамилия, имя,

отчество (при наличии)

в присутствии: ____________________________________________________________

(должность, специальное звание, фамилия, имя,

отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(должность, специальное звание, фамилия, имя,

отчество (при наличии)

изъят(о) ______________________________ серия __________ номер ____________

(вид изъятого документа)

на имя ____________________________________________________________________

(должность, специальное звание (классный чин),

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

Причина изъятия: __________________________________________________________

Настоящий акт составил:

___________________________________ ____________ ______________________

(должность, специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

Содержание данного акта подтверждаю личной подписью

___________________________________ ____________ ______________________

(должность, специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

С содержанием данного акта согласен, второй экземпляр получил

___________________________________ ____________ ______________________

(должность, специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

Начальник (заместитель начальника)

___________________________________ ____________ ______________________

(должность, специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)