Приложение. Заявление о предоставлении права на использование морских навигационных пособий (Рекомендуемый образец)

Начальнику Управления навигации

и океанографии Министерства обороны

Российской Федерации

___________________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии), почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении права на использование морских

навигационных пособий

1. Прошу предоставить право на использование морских навигационных

пособий: __________________________________________________________________

(указываются названия и адмиралтейские номера пособий

в соответствии с каталогами карт и книг издания Управления

навигации и океанографии Министерства обороны Российской

Федерации, опубликованных в информационном бюллетене "Извещения

мореплавателям" на официальном сайте Министерства обороны

Российской Федерации в информационно-телекоммуникационной

сети "Интернет").

2. Условия использования морских навигационных пособий:

___________________________________________________________________________

(изготовление одного и более экземпляров (копий) пособий в любой

материальной форме; переработка (создание производного) пособий в любой

материальной форме; предоставление третьим лицам пособий в любой

материальной форме (без права копирования и создания производной);

использование пособий для личных и служебных целей (без права копирования и

создания производной).

3. Срок, на который предлагается заключить лицензионный договор:

___________________________________________________________________________

4. Количество экземпляров запрашиваемых морских навигационных пособий:

___________________________________________________________________________

5. Способ предоставления морских навигационных пособий:

___________________________________________________________________________

6. Сведения о заявителе (представителе заявителя):

___________________________________________________________________________

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), вид, серия и

номер, кем выдан и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), почтовый адрес,

адрес электронной почты (при наличии), телефон; для юридических лиц,

органов государственной власти и органов местного самоуправления - полное

наименование, адрес в пределах места нахождения, страна регистрации, дата и

номер регистрации, почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии),

телефон, индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН), код причины

постановки на учет (КПП), банковский идентификационный код (БИК),

наименование банка, лицевой счет, расчетный счет, общероссийский

классификатор предприятий и организаций (ОКПО), общероссийский

классификатор территорий и муниципальных образований (ОКТМО), основной

государственный регистрационный номер (ОГРН); сведения о представителе

заявителя: фамилия, имя, отчество (при наличии), вид, серия и номер, кем

выдан и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, страховой номер

индивидуального лицевого счета (СНИЛС), наименование и реквизиты документа,

подтверждающего полномочия представителя заявителя, почтовый адрес, адрес

электронной почты (при наличии), телефон).

7. Документы (копии документов), прилагаемые к заявлению:

___________________________________________________________________________

_____________________________ _______________________________________

(должность) (подпись, инициал имени, фамилия)

М.П. (при наличии)

Отметка о регистрации "__" ___________ 20__ г.

______________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)