Приложение N 4. Акт о личной явке гражданина (его законного представителя) в целях продолжения выплаты пенсии в соответствующем периоде, а также представления документа, подтверждающего факт осуществления (прекращения) работы и (или) иной деятельности за пределами территории Российской Федерации, в период которой гражданин не подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" (форма)

Заполняется на русском языке,

кроме оговоренного

АКТ

о личной явке гражданина (его законного представителя)

в целях продолжения выплаты пенсии в соответствующем

периоде, а также представления документа, подтверждающего

факт осуществления (прекращения) работы и (или) иной

деятельности за пределами территории Российской Федерации,

в период которой гражданин не подлежит обязательному

пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным

законом "Об обязательном пенсионном страховании

в Российской Федерации"

от _____________ г. N _______________

Мною, _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица,

__________________________________________________________________________,

составившего настоящий акт)

составлен настоящий акт о том, что ________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, страховой номер

индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина, в отношении которого

составляется акт)

___________________________________________________________________________

(дата и время явки гражданина и составления настоящего акта)

лично явился в ____________________________________________________________

(наименование дипломатического представительства,

___________________________________________________________________________

консульского учреждения Российской Федерации либо органа,

осуществляющего пенсионное обеспечение)

в целях продолжения выплаты назначенной пенсии, а также представления

документа, подтверждающего факт осуществления (прекращения) работы и (или)

иной деятельности за пределами территории Российской Федерации, в период

которой гражданин не подлежит обязательному пенсионному страхованию в

соответствии с Федеральным законом "Об обязательном пенсионном страховании

в Российской Федерации".

Со слов гражданина (его законного представителя), получатель пенсии

проживает по адресу _______________________________________________________

(адрес места жительства за пределами

___________________________________________________________________________

Российской Федерации (заполняется на русском и иностранном языках)

Выплата ему пенсии осуществляется _________________________________________

(наименование органа,

___________________________________________________________________________

осуществляющего пенсионное обеспечение, и его место нахождения)

Личность гражданина (его законного представителя) установлена на

основании _________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность, серия ______________________

номер _______________ дата выдачи _________________________________________

кем выдан _________________________________________________________________

срок действия _____________________________________________________________

гражданство _______________________________________________________________

В настоящее время гражданином работа и (или) иная деятельность за

пределами территории Российской Федерации, в период которой он не подлежит

обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом

"Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации":

осуществляется с ___________________________________________________

(дата начала работы и (или) иной деятельности)

не осуществляется с ________________________________________________

(дата прекращения работы и (или)

иной деятельности)

Основание _____________________________________________________________

(наименование документа компетентного органа

(должностного лица)

___________________________________________________________________________

иностранного государства, представленного гражданином)

__________________________________ ______________________________

(подпись должностного лица, (расшифровка подписи)

составившего настоящий акт)

__________________________________ ______________________________

(при составлении акта органом, (расшифровка подписи)

осуществляющим пенсионное

обеспечение, - подпись

руководителя (руководителя

структурного подразделения)

органа, осуществляющего

пенсионное обеспечение)

Прошу орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, изменить мои

персональные данные в лицевом счете с указанием сведений, содержащихся в

настоящем акте, внесенных на основании представленных мною документов _____

___________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты

___________________________________________________________________________

документа об изменении персональных данных, представленного гражданином)

_________________ _________________________________

(дата) (подпись гражданина

(его законного представителя)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отрыва)

Расписка-уведомление

Акт о личной явке в ___________________________________________________

(наименование дипломатического представительства,

___________________________________________________________________________

консульского учреждения Российской Федерации либо органа,

осуществляющего пенсионное обеспечение)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина (его законного представителя)

в целях продолжения выплаты назначенной пенсии, а также представления

документа, подтверждающего факт осуществления (прекращения) работы и (или)

иной деятельности за пределами территории Российской Федерации, в период

которой гражданин не подлежит обязательному пенсионному страхованию в

соответствии с Федеральным законом "Об обязательном пенсионном страховании

в Российской Федерации", составлен

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

___________________________________________________________________________

должность должностного лица, составившего акт)

"__" __________ ____ г. N ________________

(дата)

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество гражданина (его законного представителя)

извещен, что для продолжения выплаты пенсии необходимо по истечении 12

месяцев с месяца составления настоящего акта и в дальнейшем каждые 12

месяцев (последующий соответствующий период) направить в орган,

осуществляющий пенсионное обеспечение на территории Российской Федерации,

документ, подтверждающий факт нахождения гражданина в живых, выданный

нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом

(должностным лицом) иностранного государства, или лично являться в

дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской

Федерации либо в Фонд пенсионного и социального страхования Российской

Федерации или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение на территории

Российской Федерации, и обязуюсь извещать орган, осуществляющий выплату

пенсии, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии

или прекращение ее выплаты.

__________________________________ _______________________

(подпись должностного лица, (расшифровка подписи)

составившего акт и выдавшего

настоящую расписку)