Приложение N 4(1). Заявление в целях продолжения выплаты пенсии в соответствующем периоде (форма)

Приложение N 4(1)

к Положению о порядке выплаты

страховой пенсии лицам,

выезжающим (выехавшим)

на постоянное жительство

за пределы территории

Российской Федерации

Список изменяющих документов

(введено Постановлением Правительства РФ от 22.11.2022 N 2110)

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

В ________________________________________________________________________,

(Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации

___________________________________________________________________________

или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение

___________________________________________________________________________

на территории Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

в целях продолжения выплаты пенсии в соответствующем периоде

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

прошу продолжить выплату мне назначенной пенсии.

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Срок действия (при наличии)
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Адрес места жительства за пределами Российской Федерации (заполняется на русском и иностранном языках)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
Дата составления заявления
Подпись заявителя