Приложение N 2. Анкета кандидата в члены Общественного совета при МЧС России (Рекомендуемый образец)

Приложение N 2

к Положению об Общественном

совете при МЧС России

Рекомендуемый образец

АНКЕТА кандидата в члены Общественного совета при МЧС России

1.			Место для фотографии
(фамилия)

(имя)

(отчество (при наличии)
2.	"__" _____________	г.р. __________________________________________
	(дата рождения)	(место рождения)
3.
(почтовый адрес с индексом)

(номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
4.
(гражданство)
5.
(паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

6. Сведения об образовании, наличии ученой степени, ученого звания:

Год окончания	Наименование образовательного (научного) заведения	Направление подготовки или специальность, квалификация, ученая степень, ученое звание

7. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет:

Год поступления и ухода	Место работы	Наименование должности

8. Сведения об опыте общественной деятельности:

Период	Вид общественной деятельности и/или должность	Примечание

9. Сведения об участии в экспертных и совещательных органах, рабочих группах при государственных органах и органах местного самоуправления:

Год начала и окончания	Наименование органа (группы)	Примечание

10.

(награды, поощрения, а также дополнительная информация,

которую кандидат желает сообщить о себе)

11. 00000001.wmz являюсь <1> ( 00000002.wmz не являюсь) членом общественного совета при ином федеральном органе исполнительной власти

12. ПОДТВЕРЖДАЮ:

1)	достоверность предоставленных сведений
		(подпись)
2)	отсутствие непогашенной или неснятой судимости
		(подпись)
3)	отсутствие в отношении меня решения суда о признании недееспособным
		(подпись)
4)	отсутствие двойного гражданства
		(подпись)
5)	отсутствие конфликта интересов, связанного с осуществлением деятельности члена Общественного совета при МЧС России
		(подпись)

Даю согласие на проверку предоставленных мною сведений

(подпись)

"__" _____________________ ____ г.

(дата заполнения)

__________________/

(подпись)

_____________/

(расшифровка)

--------------------------------

<1> Лица, являющиеся членами общественных советов при иных федеральных органах исполнительной власти, могут быть выдвинуты в качестве кандидата в Общественный совет при МЧС России при условии предоставления письменного (заполняется собственноручно в свободной форме, предоставляется в оригинале) обязательства выйти из состава этих общественных советов в случае утверждения в качестве члена Общественного совета при МЧС России.

Приложение N 1. Заявление о согласии кандидата войти в состав Общественного совета при МЧС России и на обработку персональных данных (Рекомендуемый образец) Приложение N 3. Карточка заочного голосования члена Общественного совета при МЧС России (Рекомендуемый образец)