Сведения о родителе (опекуне, попечителе)

Сведения о родителе (опекуне, попечителе):

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Страховой номер индивидуального

лицевого счета

Статус лица ("1" - мать; "2" - отец; "3" - опекун; "4" - попечитель)

Страховой номер индивидуального лицевого

счета ребенка

Количество предоставленных дополнительных выходных дней:

Суммарное количество рабочих часов, которые приходились на предоставленные

дополнительные выходные дни:

Факты, подтверждающие основание для принятия решения об отказе в возмещении расходов на оплату дополнительных выходных дней, предоставляемых для ухода за детьми-инвалидами одному из родителей (опекуну, попечителю):

Решение об отказе в возмещении расходов на оплату дополнительных выходных дней, предоставляемых для ухода за детьми-инвалидами одному из родителей (опекуну, попечителю), может быть обжаловано в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации


(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)	(подпись)	(дата)
	М.П.

Решение об отказе в возмещении расходов на оплату дополнительных выходных дней, предоставляемых для ухода за детьми-инвалидами одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами, получил:

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (его уполномоченного представителя) либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (его уполномоченного представителя), не признаваемого индивидуальным предпринимателем)


(дата)		(подпись)

Приложение N 2. Решение об отказе в возмещении расходов на оплату дополнительных выходных дней, предоставляемых для ухода за детьми-инвалидами одному из родителей (опекуну, попечителю) (Форма) Приложение N 3. Порядок и условия направления страхователю решения об отказе в возмещении расходов на оплату дополнительных выходных дней, предоставляемых для ухода за детьми-инвалидами одному из родителей (опекуну, попечителю), в форме электронного документа по телекоммуникационным каналам связи