Приложение 1. СПИСОК АФФИЛИРОВАННЫХ ЛИЦ (Код формы 0409051)

Банковская отчетность

┌──────────┬───────────────────────────────────┐

│Код терри-│Код кредитной организации (филиала)│

│тории по ├───────┬─────────┬─────────┬───────┤

│ОКАТО │по ОКПО│основной │регистра-│ БИК │

│ │ │государ- │ционный │ │

│ │ │ственный │номер │ │

│ │ │регистра-│(/поряд- │ │

│ │ │ционный │ковый │ │

│ │ │номер │номер) │ │

├──────────┼───────┼─────────┼─────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │

└──────────┴───────┴─────────┴─────────┴───────┘

СПИСОК АФФИЛИРОВАННЫХ ЛИЦ

по состоянию на "__" _______ ____ г.

Наименование кредитной организации ___________________

Почтовый адрес _______________________________________

Код формы 0409051

На нерегулярной основе

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┬──────────────────┬─────────────┐

│ Аффилированные лица │Дата нас- │Основания, в силу │Принадлежащие│

├────────┬────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┬─────────┬─────────┤тупления │которых лицо яв- │аффилирован- │

│Индиви- │Тип │Полное и │Место на- │Фактичес- │Для юри- │Код ОКПО │Код ИНН │основания,│ляется аффилиро- │ному лицу │

│дуальный│кода│сокращен-│хождения │кое место │дического│юридичес-│юридичес-│в силу ко-│ванным лицом кре- │акции (доли) │

│код │ │ное наи- │(юридичес-│нахождения│лица не │кого лица│кого лица│торого ли-│дитной организаци │кредитной │

│ │ │менования│кий адрес)│(почтовый │заполня- │ │ │цо являет-│ │организации │

│ │ │юридичес-│юридичес- │адрес) │ется │ │ │ся аффили-│ │(% голосов к │

│ │ │кого лица│кого лица │юридичес- │ │ │ │рованным │ │общему коли- │

│ │ │ │(из уста- │кого лица │ │ │ │лицом кре-│ │честву голо- │

│ │ │ │ва) │ │ │ │ │дитной ор-│ │сующих акций │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ганизации │ │(долей) кре- │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │дитной орга- │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┬──────────┤низации) │

│ │ │Ф.И.О. │Гражданст-│Место жи- │Наимено- │Серия до-│Номер до-│ │ код │примечания│ │

│ │ │физичес- │во физи- │тельства │вание до-│кумента │кумента │ │ │ │ │

│ │ │кого лица│ческого │физическо-│кумента, │физичес- │физичес- │ │ │ │ │

│ │ │ │лица │го лица │удостове-│кого лица│кого лица│ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ряющего │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │личность │ │ │ │ │ │ │

├────────┼────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────┼──────────┼─────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │

├────────┼────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────┼──────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────┴────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┴─────────┴─────────┴──────────┴───────┴──────────┴─────────────┘

Руководитель (Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель (Ф.И.О.)

Телефон:

"__" ________ ____ г.