Оборотная сторона

(оборотная сторона)

Настоящее свидетельство выдано

взамен утраченного ______________________

_________________________________________

_________________________________________

М.П. на основании __________________________

_________________________________________

_________________________________________

Подпись должностного лица _______________

......................................................

Штамп пограничного контрольно-пропускного пункта