Приложение N 3. Заявление (Рекомендуемый образец)

В _____________________________________

(наименование дипломатического

представительства или консульского

учреждения Российской Федерации,

представительства МИД России,

находящегося в пределах приграничной

территории, в том числе в

пунктах пропуска через

Государственную границу

Российской Федерации)

от гражданина Российской Федерации

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________________

(дата и место рождения, республика,

край, область, населенный пункт)

_____________________________________

(адрес регистрации по месту

жительства (пребывания),

_____________________________________

населенный пункт, улица, дом,

корпус, квартира, телефон)

_____________________________________

документ, удостоверяющий личность

гражданина Российской Федерации за

пределами территории Российской

Федерации, в том числе содержащий

электронный носитель информации, либо

документ, удостоверяющий личность

гражданина Российской Федерации на

территории Российской Федерации

серия ___ номер ___ выдан ______________

(указать, кем

выдан и когда)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

настоящим подтверждаю личность ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя и отчество (при наличии) лица,

личность которого подтверждается)

а также ___________________________________________________________________

(указать о подтверждении наличия у данного лица

гражданства Российской Федерации)

С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ

ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ

ВРЕМЕННОГО ДОКУМЕНТА, УДОСТОВЕРЯЮЩЕГО ЛИЧНОСТЬ

И ДАЮЩЕГО ПРАВО НА ВЪЕЗД (ВОЗВРАЩЕНИЕ)

В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ СОГЛАСЕН

Дата _______________ Подпись _______________________

Должность лица, принявшего заявление ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

подпись, дата)