Сведения о встречных требованиях банка к вкладчику

┌───┬───────┬──────────┬───────────┬──────────┬───────┬──────────┐

│ N │Номер │Дата доку-│Порядковый │Номер ли- │Сумма в│Сумма в │

│п/п│доку- │мента, на │номер фили-│цевого │валюте │рублях по │

│ │мента, │основании │ала, заклю-│счета для │требо- │курсу Бан-│

│ │на ос- │которого │чившего до-│учета │вания │ка России │

│ │новании│возникло │говор │встречных │ │ │

│ │которо-│требование│ │требований│ │ │

│ │го воз-│ │ │ │ │ │

│ │никло │ │ │ │ │ │

│ │требо- │ │ │ │ │ │

│ │вание │ │ │ │ │ │

├───┼───────┼──────────┼───────────┼──────────┼───────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────┼──────────┼───────────┼──────────┼───────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────┴──────────┴───────────┴──────────┴───────┼──────────┤

│ИТОГО встречных требований (руб.) │ │

└─────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘

Сумма обязательств по вкладам за вычетом суммы встречных

требований к вкладчику (руб.) ______________

Сумма, подлежащая страховому возмещению Агентством по

страхованию вкладов (руб.) _________________

Руководитель банка Агентство по страхованию вкладов <*>

___________ (_________) ____________________________________

Главный бухгалтер банка

___________ (_________)

М.П. Дата составления выписки ___________ Дата подписания выписки <**> ____________