Приложение N 1. Заявка на участие в соревнованиях

Приложение N 1

00000011.jpg

ФЕДЕРАЦИЯ

МОТОЦИКЛЕТНОГО СПОРТА РОССИИ

00000012.jpg

Класс (группа)

Двигатель (2-Т/4-Т)

Номер датчика

Стартовый номер

Заявка на участие в соревнованиях

Наименование соревнований по Положению (Регламенту)

Место проведения

Дата проведения

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Разрешение на участие в национальных соревнованиях (Лицензия) МФР

Спортивное звание, разряд

N удостоверения (МСМК, МС, КМС)

(тип, N):

Дата рождения

Число

Месяц

Год

Гражданство

Город (край, область, район):

Команда:

Номер регистрационного свидетельства

Мотоцикл/квадроцикл/снегоход

1

Мотоцикл/квадроцикл/снегоход

2

Марка

N рамы

Год выпуска

Тренер

Фамилия

Имя

Отчество

Механик

Фамилия

Имя

Отчество

Страховой полис

Серия, номер:

Срок действия:

Кем выдан:

Мед. Допуск

(отметка в квалификационной зачетной книжке), срок действия:

Паспорт

(Свидетельство о рождении):

Серия; N:

Кем и когда выдан(но):

ИНН:

Пенсионное страховое свидетельство:

Домашний адрес

Индекс:

Субъект РФ, город (край, область, район)

Улица:

Дом, кв.:

Телефон:

e-mail:

Я, нижеподписавшийся, принимаю требования Положения, Регламента,

Спортивного кодекса Федерации мотоциклетного спорта России (Далее по тексту

МФР) и Правил соревнований, других нормативных документов МФР и

законодательства РФ, обязуюсь строго соблюдать их. Подтверждаю, что у меня

нет медицинских противопоказаний для занятий спортом, я не принимаю

наркотики и не злоупотребляю алкоголем. В случае получения травмы или

заболевания, я разрешаю медицинскому персоналу оказать необходимую

медицинскую помощь и сообщить соответствующую информацию в компетентные

органы и заинтересованным лицам. Подтверждаю, что данные, указанные мною в

заявке соответствуют действительности. Заявленные мотоциклы соответствуют

техническим требованиям. Я даю свое разрешение на обработку персональных

данных в соответствии с законом 152-ФЗ.

"__" ________ 20__ г.

Подпись заявителя (родители/опекун/попечитель/законный представитель):

_____________________________ (Фамилия, инициалы): ________________.