Приложение N 2. Заявление (рекомендуемый образец)

Генеральному директору

_____________________________________

(указать страховщика)

от _________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: _________

_____________________________________

(указывается почтовый индекс и адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с пунктом 1 части 4 статьи 36 Федерального закона от 28

декабря 2010 г. N 403-ФЗ "О Следственном комитете Российской Федерации"

прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне ________________________________

___________________________________________________________________________

(указать ФИО наследника, родственное отношение к погибшему (умершему)

___________________________________________________________________________

сотруднику, специальное звание и ФИО погибшего сотрудника, занимавшего

должность)

страховой суммы в размере, равном 180-кратному размеру его

среднемесячного денежного содержания.

Заверенная в установленном порядке копия свидетельства о праве на

наследство прилагается.

Выплату прошу произвести через ________________________________________

(указывается наименование банка,

___________________________________________________________________________

населенный пункт, в котором он расположен, и другие банковские

___________________________________________________________________________

реквизиты ОСБ - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ/наличными через кассу

страхового органа)

Подпись заявителя ____________________________

Руководитель ______________________________________________________________

(указать следственный орган Следственного (подпись, фамилия)

комитета)

М.П.