Приложение N 5. Справка о страховом случае (рекомендуемый образец)

Генеральному директору

_____________________________________

(указать страховщика)

СПРАВКА

о страховом случае

Сообщаю, что в связи с исполнением служебных обязанностей

___________________________________________________________________________

(указать должность, специальное звание, ФИО сотрудника Следственного

___________________________________________________________________________

комитета)

причинены телесные повреждения/иной вред здоровью, исключающие

возможность в дальнейшем заниматься профессиональной деятельностью.

Справка, подтверждающая факт установления инвалидности, выданная

федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, серия

________ N ___________ от "__" _________ 20__ г.

(или выписка из акта освидетельствования гражданина, признанного

инвалидом, серия ________ N _________, выданная федеральным государственным

учреждением медико-социальной экспертизы).

Среднемесячное денежное содержание ____________________________________

(фамилия, инициалы)

на дату ___________________________________________________________________

(указывается по выбору застрахованного с учетом положений пункта

9 Инструкции)

составляет ________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

Страховая сумма (36-кратный размер среднемесячного денежного содержания

сотрудника Следственного комитета) составляет: ____________________________

___________________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

Справка в соответствии с законодательством Российской Федерации

направляется для решения вопроса о выплате страховой суммы в случае

причинения сотруднику Следственного комитета в связи с исполнением

служебных обязанностей телесных повреждений или иного вреда здоровью,

исключающих дальнейшую возможность заниматься профессиональной

деятельностью.

Приложение: 1. Акт установления причинной связи гибели (смерти), телесных

повреждений или иного вреда здоровью сотрудника Следственного

комитета Российской Федерации в связи с исполнением служебных

обязанностей на ____ л.

2. Заверенная копия справки, подтверждающей факт установления

инвалидности, выдаваемой федеральными государственными

учреждениями медико-социальной экспертизы (или заверенная копия

выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного

инвалидом, выдаваемой федеральными государственными

учреждениями медико-социальной экспертизы), на ____ л.

3. _______________________________________ на ____ л.

Руководитель ______________________________________________________________

(указать следственный орган Следственного (подпись, фамилия)

комитета)

Руководитель финансового

подразделения _____________________________________________________________

(указать следственный орган Следственного (подпись, фамилия)

комитета)

М.П.