Приложение N 7. Справка о страховом случае (рекомендуемый образец)

Генеральному директору

_____________________________________

(указать страховщика)

СПРАВКА

о страховом случае

Сообщаю, что __________________________________________________________

(указать должность, специальное звание,

___________________________________________________________________________

ФИО сотрудника Следственного комитета)

___________________________________________________________________________

причинены в связи с исполнением служебных обязанностей телесные

повреждения/иной вред здоровью, не повлиявшие на способность заниматься в

дальнейшем профессиональной деятельностью.

Листок нетрудоспособности, серия ___________ номер __________.

Среднемесячное денежное содержание ____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

на день причинения телесного повреждения или иного вреда здоровью

составляет ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

Страховая сумма (12-кратный размер среднемесячного денежного

содержания) составляет ____________________________________________________

(цифрами и прописью)

___________________________________________________________________________

Справка в соответствии с законодательством Российской Федерации

направляется для решения вопроса о выплате страховой суммы в случае

причинения сотруднику Следственного комитета в связи с исполнением

служебных обязанностей телесных повреждений или иного вреда здоровью, не

повлиявших на способность заниматься в дальнейшем профессиональной

деятельностью.

Приложение: 1. Акт установления причинной связи гибели (смерти), телесных

повреждений или иного вреда здоровью сотрудника Следственного

комитета Российской Федерации в связи с исполнением служебных

обязанностей на ___ л.

2. Копия листка нетрудоспособности на ___ л.

3. ________________________________________ на ___ л.

Руководитель ______________________________________________________________

(указать следственный орган Следственного (подпись, фамилия)

комитета)

Руководитель финансового

подразделения _____________________________________________________________

(указать следственный орган Следственного (подпись, фамилия)

комитета)

М.П.