Приложение N 3. Справка о страховом случае (рекомендуемый образец)

Генеральному директору

_____________________________________

(указать страховщика)

СПРАВКА

о страховом случае

Сообщаю, что _________________________________________________________,

(указать должность, специальное звание,

___________________________________________________________________________

ФИО погибшего (умершего) сотрудника Следственного комитета)

погиб (умер) "__" ______________ 20__ г. вследствие причинения ему телесных

повреждений/иного вреда здоровью, полученных в связи с исполнением

служебных обязанностей.

Свидетельство о смерти серия _________ номер ________, выданное _______

___________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти, и дата выдачи)

Среднемесячное денежное содержание ____________________________________

(фамилия, инициалы погибшего

(умершего) сотрудника)

на день гибели (смерти) составляла ________________________________________

(цифрами и прописью)

Страховая сумма (180-кратный размер среднемесячного денежного

содержания сотрудника Следственного комитета) составляет: _________________

(цифрами и прописью)

___________________________________________________________________________

Наследниками сотрудника являются:

1. ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) ___________________________________________________________

(почтовый индекс и адрес)

2. ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) ___________________________________________________________

(почтовый индекс и адрес)

3. ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) ___________________________________________________________

(почтовый индекс и адрес)

Справка в соответствии с законодательством Российской Федерации

направляется для решения вопроса о выплате страховой суммы в случае гибели

(смерти) сотрудника Следственного комитета в связи с исполнением служебных

обязанностей.

Приложение: 1. Акт установления причинной связи гибели (смерти), телесных

повреждений или иного вреда здоровью сотрудника Следственного

комитета Российской Федерации в связи с исполнением служебных

обязанностей на _____ л.

2. Копия свидетельства о смерти на ____ л.

3. ______________________________________ на _____ л.

Руководитель ______________________________________________________________

(указать следственный орган Следственного (подпись, фамилия)

комитета)

Руководитель финансового

подразделения _____________________________________________________________

(указать следственный орган Следственного (подпись, фамилия)

комитета)

М.П.