Приложение N 10. Книга учета актов установления причинной связи гибели (смерти), телесных повреждений или иного вреда здоровью сотрудников Следственного комитета Российской Федерации в связи с исполнением служебных обязанностей, страховых и компенсационных выплат (рекомендуемый образец)

КНИГА

учета актов установления причинной связи гибели (смерти),

телесных повреждений или иного вреда здоровью сотрудников

Следственного комитета Российской Федерации в связи

с исполнением служебных обязанностей, страховых

и компенсационных выплат в ___________________

(наименование

____________________________________________

следственного органа Следственного комитета)

┌────┬───────────┬────────────┬────────────┬─────────────────────────────────────┐

│ N │ Дата │ ФИО, │ Заключение │ Страховые и компенсационные выплаты │

│акта│утверждения│ должность │ по акту о ├──────────┬──────────┬───────────────┤

│ │ акта │или степень │ причинной │ Кому │ Номер и │ Дата, номер, │

│ │ │ родства │связи гибели│назначены │ дата │ заголовок и │

│ │ │наследника, │ (смерти), │ выплаты │документа │ краткое │

│ │ │члена семьи,│ телесных │ (ФИО │ о │ содержание │

│ │ │в отношении │повреждений │сотрудника│назначении│ приказа о │

│ │ │ которого │ или иного │ либо │страховых │компенсационных│

│ │ │проводилось │ вреда │наследника│ выплат. │ выплатах. │

│ │ │определение │ здоровью в │или члена │ Сумма │ Сумма выплаты │

│ │ │ причинной │ связи с │ семьи) │ выплаты │ │

│ │ │связи гибели│исполнением │ │ │ │

│ │ │ (смерти), │ служебных │ │ │ │

│ │ │ телесных │обязанностей│ │ │ │

│ │ │повреждений │ │ │ │ │

│ │ │ или иного │ │ │ │ │

│ │ │ вреда │ │ │ │ │

│ │ │ здоровью в │ │ │ │ │

│ │ │ связи с │ │ │ │ │

│ │ │исполнением │ │ │ │ │

│ │ │ служебных │ │ │ │ │

│ │ │обязанностей│ │ │ │ │

├────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼───────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└────┴───────────┴────────────┴────────────┴──────────┴──────────┴───────────────┘