Приложение 3
к Указанию Банка России 
от 19 марта 2024 года № 6692-У 
«О формах заявлений (требований) 
кредиторов негосударственного пенсионного фонда по обязательствам, возникшим из договоров негосударственного пенсионного обеспечения, договоров долгосрочных сбережений, о досрочном прекращении обязательств и выплате выкупной суммы или переводе ее в другой негосударственный пенсионный фонд в связи с реорганизацией негосударственного пенсионного фонда 
и инструкциях по их заполнению»
Форма
В негосударственный пенсионный фонд

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
Заявление (требование) кредитора негосударственного пенсионного фонда 
по обязательствам, возникшим из договора долгосрочных сбережений, 
о досрочном прекращении обязательств и выплате выкупной суммы или 
переводе ее в другой негосударственный пенсионный фонд в связи 
с реорганизацией негосударственного пенсионного фонда
1. Сведения о заявителе (кредиторе):
1.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (кредитора):
	.

1.2. Документ, удостоверяющий личность заявителя (кредитора):

	.
(вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (кредитора)
2. Сведения о представителе заявителя (кредитора):
2.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя:
	.

2.2. Документ, удостоверяющий личность представителя:

	.
(вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя)
2.3. Документ, удостоверяющий полномочия представителя:

	.
(вид и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя)
3. Счет долгосрочных сбережений/страховой номер индивидуального лицевого счета 
(нужное подчеркнуть) заявителя (кредитора):
	.
(номер счета долгосрочных сбережений/страховой номер индивидуального лицевого счета)
4. В связи с реорганизацией негосударственного пенсионного фонда

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
заявляю о расторжении договора долгосрочных сбережений
	.
(номер и дата расторгаемого договора)
5. Прошу (нужное отметить символом «Х»):
5.1. | | Выплатить выкупную сумму |
	.
(способ получения выкупной суммы и реквизиты для выплаты выкупной суммы)
5.2. | | Перевести выкупную сумму в другой негосударственный пенсионный фонд
	,
(наименование негосударственного пенсионного фонда, в который переводится 
выкупная сумма)
ИНН  	,

по следующим реквизитам  

(реквизиты для перевода выкупной суммы)
в соответствии с заключенным договором долгосрочных сбережений

	.
(номер и дата нового договора)

6. | | |

(дата)

(подпись заявителя/представителя 
заявителя)

7. Дата и подпись лица, принявшего заявление:
(дата) | | (подпись) | | (фамилия, инициалы)