Наградной лист (Форма N 1)

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

______________________________________

(субъект Российской Федерации)

______________________________________

______________________________________

(наименование государственной награды)

______________________________________

1. Фамилия ________________________________________________________________

имя, отчество _____________________________________________________________

2. Должность, место работы ________________________________________________

(точное наименование организации с указанием

___________________________________________________________________________

организационно-правовой формы и должности)

___________________________________________________________________________

3. Пол ______________________ 4. Дата рождения ____________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения _________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

___________________________________________________________________________

6. Образование ____________________________________________________________

(наименование образовательной организации, год окончания)

___________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты

награждений _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Домашний адрес ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Общий стаж работы ______________ 12. Стаж работы в отрасли ____________

13. Стаж работы в должности _______________________________________________

(для руководящих работников)

14. Трудовая деятельность (включая обучение в профессиональных

образовательных организациях и образовательных организациях высшего

образования, военную службу)

Сведения в пунктах 1 - 14 соответствуют данным общегражданского паспорта,

трудовой книжки, сведениям о трудовой деятельности, а также данным

документов об образовании и (или) о квалификации, военного билета.

Руководитель кадрового подразделения

____________________________________________ _________________________

М.П. (фамилия, инициалы)

"__" _______________________________ 20__ г. _________________________

(подпись)

15. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению

(при представлении к очередной государственной награде указываются заслуги

с момента предыдущего награждения)

Кандидатура _________________________________________________ к награждению

(фамилия, инициалы награждаемого)

_____________________________________________ рекомендована общим собранием

(наименование государственной награды)

коллектива организации, ее совета или собранием участников ________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации)

___________________________________________________________________________

протокол N __________________ от "__" ________________ 20__ г.

Председательствующий на общем

собрании коллектива организации, ее

Руководитель организации совета или собрании участников

_____________________________________ ___________________________________

_____________________________________ ___________________________________

(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)

_____________________________________ ___________________________________

(подпись) (подпись)

М.П.

"__" ________________________ 20__ г.

СОГЛАСОВАНО:

Глава муниципального образования

_____________________________________

_____________________________________ ___________________________________

(фамилия, инициалы) (подпись)

М.П.

"__" ________________ 20__ г.

Высшее должностное лицо (руководитель

исполнительного органа государственной

власти) субъекта Российской Федерации

_____________________________________

_____________________________________ ___________________________________

(фамилия, инициалы) (подпись)

М.П.

"__" ________________ 20__ г.

Полномочный представитель

Президента Российской Федерации в

федеральном округе

_____________________________________

_____________________________________ ___________________________________

(фамилия, инициалы) (подпись)

М.П.

"__" ________________ 20__ г.