Приложение N 1. Заявка на предоставление финансирования (транша) (форма)

Приложение N 1

к договору о финансировании

мероприятий по технологическому

присоединению в рамках догазификации

от ____________ N __________

(форма)

Дата: _________

Время: ________

Кому: ________________________

ЗАЯВКА N _______

на предоставление финансирования (транша)

В соответствии с договором о финансировании мероприятий по

технологическому присоединению в рамках догазификации N _____________ от

__________ 20__ г. ________________________________________________________

(полное наименование газораспределительной организации)

в лице _________________________________________, действующего на основании

_____________________, в связи с недостаточностью финансовых средств,

получаемых в результате введения специальных надбавок к тарифам на

транспортировку газа газораспределительной организацией и установления

тарифа на услуги по транспортировке газа по газораспределительным сетям, а

также получаемых от иных источников финансирования, для покрытия расходов

на выполнение мероприятий по технологическому присоединению в рамках

догазификации (подтверждающие документы прилагаются) просит Вас

предоставить "__" ________________ 20__ г. финансирование (транш) в размере

_______________ (_______________) _______________.

Приложение: Перечень финансируемых объектов.

N	Муниципальное образование	Населенный пункт	Наименование объекта строительства	Код объекта строительства <*>	Планируемое количество подключений домовладений
1	2	3	4	5	6
1
n+1

Итого

--------------------------------

<*> Формирование кода: АА-ББ-ГГГ-X, где:

АА - код субъекта Российской Федерации;

ББ - год, в котором заведен объект (год включения объекта в программу

газификации);

ГГГ - код газораспределительной организации (3 последние цифры);

X - уникальный код проекта, присваивается по порядку.


(должность, фамилия, инициалы руководителя газораспределительной организации, подпись)

ФОРМА СОГЛАСОВАНА:

Оператор газификации: _________________________________	Газораспределительная организация: __________________________________


____________________/______________/ М.П.	__________________/________________/ М.П.