Приложение N 3. Заявление (форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня, ___________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

на учет для получения единовременной социальной выплаты для приобретения

или строительства жилого помещения (далее - единовременная выплата),

предусмотренной статьей 4 Федерального закона "О социальных гарантиях

сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации и внесении

изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации".

Службу прохожу в ______________________________________________________

(наименование подразделения)

__________________________ в должности ____________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование должности)

Паспорт _______________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

Служебное (пенсионное) удостоверение __________________________________

(серия, номер, кем и когда выдано)

Личный номер ______________________________ номер СНИЛС _______________

Состав семьи:

супруга (супруг) ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

номер СНИЛС)

место работы (службы) _________________________________________________

дети и иждивенцы ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

номер СНИЛС)

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения _______________________________________________

(наличие права на дополнительную площадь жилого

помещения)

На учете в качестве нуждающегося в жилом помещении по договору

социального найма по месту службы не состою (состою).

Единовременная выплата (иная выплата (субсидия) для приобретения или

строительства жилого помещения органом государственной власти) мне не

предоставлялась.

Я предупрежден (предупреждена) и согласен (согласна), что при получении

единовременной выплаты я буду снят (снята) с учета в качестве нуждающегося

в жилом помещении по договору социального найма (для принятых на учет в

качестве нуждающихся в жилом помещении по договору социального найма).

Я предупрежден (предупреждена) о возможности снятия с учета для

получения единовременной выплаты в случае выявления сведений, не

соответствующих сведениям, указанным в заявлении и представленных

документах, послуживших основанием для принятия на учет для получения

единовременной выплаты, а также о возможности привлечения к дисциплинарной,

административной, материальной, гражданско-правовой и уголовной

ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в

зависимости от характера и тяжести совершенного правонарушения.

Я и члены моей семьи подтверждаем достоверность и полноту настоящих

сведений (за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подпись

ставится их законным представителем). Даем согласие на проведение комиссией

по предоставлению единовременной выплаты сотрудникам проверки

представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти,

включая Федеральную налоговую службу, Федеральную службу государственной

регистрации, кадастра и картографии, иных органах и организациях.

В случае изменения состава семьи, жилищных условий и других сведений,

которые содержатся в документах, представленных в соответствии с пунктами 5

и 23 Правил предоставления единовременной социальной выплаты для

приобретения или строительства жилого помещения сотрудникам органов

внутренних дел Российской Федерации, лицам, проходящим службу в войсках

национальной гвардии Российской Федерации и имеющим специальные звания

полиции, а также иным лицам, имеющим право на получение такой выплаты,

утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30

декабря 2011 г. N 1223 "О предоставлении единовременной социальной выплаты

для приобретения или строительства жилого помещения сотрудникам органов

внутренних дел Российской Федерации, лицам, проходящим службу в войсках

национальной гвардии Российской Федерации и имеющим специальные звания

полиции, а также иным лицам, имеющим право на получение такой выплаты"

(далее - Правила), обязуюсь в течение 30 рабочих дней со дня, когда

произошли соответствующие изменения, представить соответствующие документы

в комиссию по предоставлению единовременной выплаты сотрудникам. Подписи

членов моей семьи подтверждаю.

Уведомлен, что в случае выявления изменений, указанных в пункте 23

Правил, о которых я в установленные сроки без уважительной причины не

проинформировал комиссию по предоставлению единовременной выплаты

сотрудникам (не представил документы, подтверждающие произошедшие

изменения), буду снят с учета для получения единовременной выплаты.

Я и члены моей семьи даем согласие ____________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование и адрес федерального органа исполнительной власти, органа)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на

автоматизированную, а также без использования средств автоматизации

обработку моих персональных данных в рамках участия в мероприятиях,

направленных на предоставление единовременной выплаты сотрудникам органов

внутренних дел Российской Федерации и лицам, проходящим службу в войсках

национальной гвардии Российской Федерации и имеющим специальные звания

полиции, а также членам их семей, на совершение действий, предусмотренных

пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со

сведениями, представленными мной в ________________________________________

__________________________________________________________________________.

(наименование и адрес федерального органа исполнительной власти, органа)

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения

соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,

определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

К заявлению прилагаются следующие документы (согласно пункту 5 Правил):