Приложение N 15. Акт обследования объектов производственной инфраструктуры, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации природного характера (Рекомендуемый образец)

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель комиссии

по предупреждению и ликвидации

чрезвычайных ситуаций

и обеспечению пожарной

безопасности муниципального

образования

_______________________________

_______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"__" __________ 20__ года

М.П. (при наличии)

АКТ

ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТОВ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ИНФРАСТРУКТУРЫ,

ПОСТРАДАВШИХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ

ПРИРОДНОГО ХАРАКТЕРА

N ____ от __ __________ 20__ г.

1. Характеристика чрезвычайной ситуации природного характера

_________________________________________________________________________

(наименование, сроки, интенсивность)

2. Полное и сокращенное (при наличии) наименования сельскохозяйственного

товаропроизводителя - организации (фамилия, имя и отчество (при наличии)

сельскохозяйственного товаропроизводителя для личных подсобных хозяйств,

индивидуальных предпринимателей и глав крестьянских (фермерских) хозяйств

_________________________________________________________________________

3. ОГРН/ОГРНИП __________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

4. Представители комиссии по предупреждению и ликвидации чрезвычайных

ситуаций и обеспечению пожарной безопасности муниципального образования

(далее - Комиссия) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

Руководитель сельскохозяйственной организации (глава крестьянского

(фермерского) хозяйства, индивидуальный предприниматель, владелец личного

подсобного хозяйства)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

Представители органов местного самоуправления муниципального образования

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

5. На основании проведенного обследования Комиссия установила, что

в период с _____ по _____ 20 г. в результате ___________________________

_________________________________________________________________________

(указать вид чрезвычайной ситуации природного характера)

произошло повреждение (разрушение) объектов производственной

инфраструктуры:

наименование объекта;

общая характеристика объекта по конструктивным элементам;

год постройки;

общие размеры объекта;

фундамент;

стены и перегородки;

перекрытия и покрытия;

полы;

проемы;

крыша и кровля;

прочие конструкции;

внутренние инженерные сети;

площадь объекта ();

балансовая стоимость;

остаточная стоимость;

сумма ущерба;

подлежат восстановлению или не подлежат восстановлению (либо указать

иное)

6. Комиссия приняла следующее решение: __________________________________

(принятое решение)

_________________________________________________________________________

7. Общая сумма материального ущерба составила _____ тысяч рублей.

Подписи:

Представители Комиссии __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

Руководитель сельскохозяйственной организации

(глава крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуальный

предприниматель, владелец личного подсобного хозяйства)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

М.П.

(при наличии)

Представители органов местного самоуправления

муниципального образования ______________________________________________

(должность, фамилия, имя и отчество

(последнее - при наличии)

М.П. (при наличии)