Корешок N 2 к извещению о распределении специализированного жилого помещения

Корешок N 2

к извещению о распределении специализированного жилого помещения N _____ от "__" ___________ 20__ г.

Я отказываюсь от предоставления распределенного специализированного жилого помещения, указанного в извещении о распределении жилого помещения, расположенного по адресу: __________________________________________________

,

по следующим причинам:

(подпись военнослужащего, фамилия, имя, отчество (при наличии)

(подпись совершеннолетнего члена семьи, фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" _____________ 20__ г.